【正确答案】
【答案解析】(1)脱离变应原:部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素,立即使患者脱离变应原的接触是防治哮喘最有效的方法。
(2)药物治疗:
1)缓解哮喘发作药物:
①β
2
肾上腺受体激动药(简称β
2
激动药):主要通过激动呼吸道的β
2
受体,激活腺苷酸环化酶(CAMP)含量增加,游离钙离子减少,从而松弛支气管平滑肌,是控制哮喘急性发作的首选药物。常用的短效β
2
激动药有沙丁胺醇、特布他林和非诺特罗,作用时间为4~6小时。长效β
2
激动药有福莫特罗、沙美特罗及丙卡特罗,作用时间为10~12小时。长效β
2
激动药尚具有一定的抗气道炎症,增强黏液.纤毛运输功能作用。不主张长效B,激动药单独适用,需与吸入糖皮质激素联合应用。但福莫特罗可作为应急缓解气道痉挛的药物。肾上腺素、麻黄碱和异丙肾上腺素,因其心血管副作用多而已被高度选择性的β
2
激动药所替代。用药方法可采用吸入,包括定量气雾剂(MDI)吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等,也可采用口服或静脉注射。首选吸入法,因药物吸入气道直接作用于呼吸道,局部药物浓度高且作用迅速,所用剂量较小,全身不良反应少。常用剂量为沙丁胺醇或特布他林MDI,每喷100 μg,每日3~4次,每次1~2喷。通常5~10分钟即可见效。可维持4~6小时。长效β
2
激动药如福莫特罗4.5 μg,每日2次,每次1喷,可维持12小时,应教会患者正确掌握MDI吸入方法。儿童或重症患者可在MDI上加贮雾瓶,雾化释出的药物在瓶中停留数秒,患者可从容吸入,并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激。干粉吸入方法较易掌握。持续雾化吸入多用于重症和儿童患者。使用方法简单,易于配合。如沙丁胺醇5 mg稀释在5~20 ml溶液中雾化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为2.4~2.5 mg,每日3次,15~30分钟起效,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应较多。β
2
激动药的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长,用于防治反复发作性喘息和夜间哮喘。注射用药,用于严重哮喘。一般每次用量为沙丁胺醇0.5 mg,滴速2~4 μg/min,易引起心悸,只在其他疗法无效时适用。
②抗胆碱药:吸入抗胆碱药如异丙托溴铵,为胆碱受体(M受体)拮抗药,可以阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用,并减少痰液分泌的作用。与β
2
激动药联合吸入有协同作用,尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。可用MDI,每日3次,每次25~75 μg或用100~150 μg/ml的溶液持续雾化吸入,约10分钟起效,维持4~6小时,不良反应少,少数患者有口干或口苦感,近年发展的选择性M
1
、M
3
受体拮抗药如泰乌托品(噻托溴铵)作用更强,持续时间更久(可达24小时),不良反应更少。
③茶碱类:茶碱类除能抑制磷酸二酯酶,提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外,还能拮抗腺苷受体;刺激肾上腺分泌肾上腺素,增强呼吸肌的收缩;增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释茶碱,后者且因其昼夜血药浓度平稳,不良反应较少,且可维持较好的治疗浓度,平喘作用可维持12~24小时,可用于控制夜间哮喘。一般剂量每日6~10 mg/kg,用于轻中度哮喘。静脉注射氨茶碱首次剂量为4~6 mg/kg,注射速度不宜超多0.25 mg/(kg·h)。日注射量一般<1.0 g。静脉给药主要应用于急重危症哮喘。茶碱的主要副作用为胃肠道症状(恶心、呕吐),心血管症状(心动过速、心律失常、血压下降)及尿多,偶可兴奋呼吸中枢,严重者可引起抽搐乃至死亡,最好在用药中监测血浆氨茶碱浓度,其安全有效浓度为6~15 μg/ml。发热、妊娠、小儿或老年,患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者慎用。合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,应减少用量。
2)控制或预防哮喘发作药物:①糖皮质激素,由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症,糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化;抑制细胞因子的生成;抑制炎症介质的释放;增强平滑肌细胞β
2
受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、莫米松等,而氟替卡松和莫米松的生物活性更强,作用更持久。通常需规律吸入1周以上方能生效。根据哮喘病情,吸入剂量(BDP或等效量其他糖皮质激素)在轻度持续者一般200~500 μg/d,中度持续者一般500~1000 μg/d,重度持续者一般>1000 μg/d(<2000 μg/d)(氟替卡松剂量减半)。吸入治疗药物全身性不良反应少,少数患者可引起口腔念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适,吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠道吸收。长期使用较大剂量(>1000 μg/d)者应注意预防全身性不良反应,如肾上腺皮质功能抑制、骨质疏松等。为减少吸入大剂量糖皮质激素的不良反应,可与长效β
2
受体激动药、控释茶碱或白三烯受体拮抗药联合适用。口服剂:有泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。起始30~60 mg/d,症状缓解后逐渐减量至10 mg/d。然后停用,或改用吸入剂。静脉用药:重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松,注射后4~6小时起作用,常用量100~400 mg/d,或泼尼龙(甲基强的松龙,80~160 mg/d)起效时间更短(2~4小时)。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多,宜慎用,一般10~30 mg/d。症状缓解后逐渐减量,然后改口服和吸入剂维持。②LT调节剂通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用,同时具有舒张支气管平滑肌。可以作为轻度哮喘的一种控制药物的选择。常用半胱氨酰LT受体拮抗药,如孟鲁司特10 mg,每日1次。或扎鲁斯特20 mg,每日2次,不良反应通常较轻微,主要是胃肠道症状,少数有皮疹、血管性水肿、转移酶升高,停药后可恢复正常。③其他药物:酮替酚和新一代组胺H
1
受体拮抗药阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果,也可与β
2
受体激动药联合用药。