男，43岁，陕西某地农民。因“发热8天”入院。患者无明确诱因出现发热，体温最高达39.3℃,无头痛、咽痛、全身肌肉及骨关节疼痛，无腹痛、腹泻等症状。在就近诊所按“感冒"给予消炎退热治疗(具体诊断及用药不详)，体温降至正常,但1~2小时后体温又升高。入院当日在门诊查血常规:白细胞3.12x109/L,血小板7.3x109/L。尿蛋白(+)，血尿(++)。查体:体涅39.0℃，心率120次/min，血压120/90mmHg。营养中等神志清楚。全身皮肤无出血点，球结膜无充血、水肿，咽部轻度充血,双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音腹部无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及。
第1问:初步考虑该患者可诊断的疾病有
患者无明显呼吸道感染症状，因此肺炎的诊断可初步排除，当然应进一步行胸部X线或CT检查以明确排除。伤寒患者发病1周后可检出皮肤玫瑰疹，同时可有伤寒面容及相对缓脉，查体可触及增大的牌脏，外周血白细胞计数正常或偏低，但血小板计数多无变化，故伤寒也不予考虑。登革热的诊断无流行病学资料支持(我国登革热仅发生于南方少数省区)，而且往往伴有明显病毒血症症状，因此可排除。新疆出血热(即克里米亚-刚果出血热)在我国仅见于新疆维吾尔自治区，常年不发病或发生率很低，因此可以排除。发热伴血小板减少综合征是近年新发现的蜱传疾病，在国内十几个省(自治区、直辖市)散在发生，其临床表现与HFRS类似，血常规检查白细胞和血小板计数均降低，尿蛋白也可阳性，因此不能除外。肾综合征出血热和流行性斑疹伤寒也不能排除，其中发搞8天、血小板计数降低及尿蛋白阳性均支持肾综合征出血热的诊断。流行性斑疹伤寒多发生在冬春季节卫生条件较差的地区，并伴有明显的神经系统症状，该患者虽未检出皮疹及出血点，但仍不能除外。患者有发热，虽未见皮肤焦痴，但恙虫病的诊断尚不能排除。败血症患者应伴有明显全身中毒症状，可有皮肤出血点，外周血白细胞计数可升高(特别是革兰氏阳性球菌感染时)或降低(如革兰氏阴性菌感染等)，故应将败血症列为疑诊疾病。
[提示]患者发病时间正值当地肾综合征出血热流行高峰季节。入院当晚体温仍高，波动于38.0~40.3℃，心率104~120次/min，血压波动于(100~120)/(70~90)mmHg。给予补液、退热等治疗。入院当晚复查血常规:白细胞2.49x109/L，中性粒细胞0.639，血红蛋白142g/L，血小板46x109/L。血浆凝血酶原活动度(PTA)81.4%，国际化标准比值(INR)1.15,纤维蛋白原定量2.35g/L，D-二聚体和纤维蛋白降解产物轻度升高。第2问:下列实验室检查有助于确诊肾综合征出血热的是
目前国内有关肾综合征出血热的实验室诊断主要依据血清抗汉坦病毒抗体，特别是单份血IeM抗体阳性或者双份血IgG抗体阳性且第2份血标本的抗体滴度较第1份血呈4倍或4倍以上升高:病毒分离阳性率很低且费时、费力，临床实验室多不开戚:检测患者外周血汉坦病毒RNA有助于确诊肾综合征出血热，但检测方法较复杂，成本较高，临床应用尚少。肾综合征出血热患者急性期血常规、尿常规及肾功能检查结果均有其特有的改变，但相似疾病也可异常，特异性不高。降钙素原升高多提示细菌感染，并且是炎症反应的指标，对本病诊断无特异性，临床并不推荐。
【提示】入院次日全天持续高热，大部分时间体温在39℃以上，血压基本正常。全天拟输液体3550m1,但当天24小时实际仅输入2500ml，至第3天下午3时才将前-天医嘱下达的液体输完。24小时共排尿1960m1。入院第3天晨做血常规:白细胞15.2x109/L，中性粒细胞0.592,血红蛋白149g/L，血小板13x109/L:血尿素氮(BUN)和血清肌酐(Cr)均无异常。第3天傍晚抗汉坦病毒IgM抗体检测(ELISA法)阳性此患者确诊为肾综合征出血热。第3问：此时应采取的有效治疗措施是
此患者经血清免疫学检查已确诊为肾综合征出血热，因此继续原有治疗已不合适。为预警低血压休克的出现，严密监测生命体征是首要医嘱，适当超量输液、监测尿量及血气也是预防或避免低血压休克发生的措施。输注血小板悬液以补充减少的血小板可以采用。本病尚无特异性抗病毒治疗手段，故以支持对症治疗为主。但早期及时给予抗病毒治疗可能具有减轻病情、缩短病程的作用。抗病毒治疗主要选用利巴书林。此时患者尚无心力袭竭、呼吸衰竭及急性肾袭竭，因此没有强心、吸氧及利尿的必要，且早期利尿治疗有引发或加重低血压休克的危险，为了强化抗炎治疗，发热期和低血压休克期的肾综合征出血热患者可常规给予较大剂量的糖皮质激素短程治疗(一般不超过1周)。
[提示]入院第5天，患者高热不退，血小板迅速减少，血液呈现浓缩趋势。当天上午10时患者血压一度降至100/80mmHg，下午14时血压再度下降至100/80mmHg，且心率增至122次/min，报病危。开通三路静脉通道，快速静脉滴注平衡盐溶液、白蛋白、血浆，同时加滴少量多巴胺(40mg)。半小时后血压回升至(100~130)/(70~80)mmHg脉压维持在30~40mmHg，体温稳定于39℃。动态复查血常规，血白细胞计数由早晨的15.2x109/L升至37.88x109/L(下午17:13),血小板计数降至8x109/L。尿蛋白由(+)变为(++)，血尿由(++)变为(+++)入院不足48小时已静脉补入各类液体约6000m1,但患者的血红蛋白仍升至161g/L。第4问:患者进入低血压休克期的治疗措施应包括
上述治疗措施造用于所有感染性休克，唯选项E是肾综合征出血热特有的治疗，因为此病血小板数量明显减少伴质量缺陷会加重患者的凝血功能障碍。