【案例4】患者男，56岁。全身乏力、低热、体重减轻7个月余就诊。查体：轻度贫血貌，肝脏肋下2.0cm,脾肋下5cm,胸骨有压痛。外周血象检查：Hb 93g/L,WBC56.3×109/L,PLT 360×109/L,分类示中性中幼粒细胞0.11,中性晚幼粒细胞0.15,中性杆状核细胞0.24,中性分叶核细胞0.29,淋巴细胞0.08,嗜酸性粒细胞0.06,嗜碱性粒细胞0.04,单核细胞0.03。
第1问：该患者可能的诊断是
患者慢性起病，查体有肝、脾大，且脾大更为严重，胸骨有压痛。外周血象白细胞明显增高，以中性中、晚幼粒细胞增多为主，杆状核和分叶核粒细胞也增多，且伴有嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增高，倾向于慢性髓细胞性白血病，但要与类白血病反应以及慢性中性粒细胞白血病进行鉴别。
第2问：为进一步明确诊断，考虑做的相关检查有
诊断慢性髓细胞性白血病重要的检查是骨髓细胞学检查；Ph染色体阳性有特殊诊断价值，类白血病反应和慢性中性粒细胞白血病Ph染色体阴性；CML的NAP积分减少，类白血病反应NAP积分增高，慢性中性粒细胞白血病NAP积分明显增高。有条件做CFU-GM培养，可见集落明显增加。
第3问：该患者若被诊断为慢性髓细胞性白血病，其骨髓象检查会出现的改变有
慢性髓细胞性白血病，骨髓有核细胞增生明显或极度活跃，粒红比值明显增高，可达(10～50):1。粒系极度增生，主要以中性中、晚幼粒和杆状核粒细胞为主，原粒细胞和早幼粒细胞易见(原始细胞<5%),嗜碱性粒细胞和/或嗜酸性粒细胞明显增多。红系细胞早期可增生，晚期则明显受抑制。巨核细胞增高或正常，可见小巨核细胞。骨髓活检可见轻度纤维化。
第4问：类白血病反应与慢性髓细胞性白血病的鉴别要点是类白血病反应
类白血病反应与慢性髓细胞性白血病的鉴别要点除选项A、B、D、F几点外，类白血病反应外周血中粒细胞一般<100×109/L。骨髓象一般无明显变化；嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞不增多。
第5问：1年后患者因高热、骨关节疼痛再次入院。外周血：WBC 156×109/L,PLT86×109/L,原粒细胞(+),早幼粒细胞为36%,嗜碱性粒细胞23%。此时应考虑的疾病是
慢性髓细胞性白血病出现不明原因发热、骨痛、脾进行性增大；外周血原粒细胞+早幼粒细胞≥30%,嗜碱性粒细胞>20%;骨髓中原粒细胞+早幼粒细胞≥50%等，可诊断为慢性髓细胞性白血病急性变。