【正确答案】辨证施治 初诊（1997年7月10日）：见患者精神疲倦，言语声怯，面色少华，查其舌质暗红苔 薄白，脉弦细。 心主血脉，主神志，以阴血为体，神志为用；肝藏血，主疏泄，体阴而用阳。工作劳累，阴血耗伤，心气衰弱，行血不畅，因而导致胸闷、心痛发作，心神失养故出现心慌、眠差； 阴血亏虚，阴不涵阳，肝阳上亢，故出现头晕、耳鸣。心电图示T波低平，为心脉不畅，心失所养，心气受损之证；舌暗红苔薄白脉细弦为心气衰弱，血脉不畅，阴血不足，肝阳上 亢之象。故证属气虚血瘀，阴虚阳亢；法当活血通脉，滋阴平肝。 处方：黄芪15g，党参15g，麦冬15g，丹参15g，石菖蒲15g，赤芍药15g，郁金15g，红花10g，钩15g，菊花15g，桑寄生15g，构杞子15g。 每日1剂，水煎分2次服。 二诊（1997年7月24日）：服药14剂，心前区闷痛发作明显减少，头晕减轻，仍感乏 力、眠差，血压降至18.5/11.0kPa (139/83mmHg )，心电图检查较前改善，舌脉同前。药证.相符，效不更方，只需加强通心脉、安心神，原方加川芎、炒枣仁。 处方：黄芪15g，党参15g，麦冬15g，丹参15g，石菖蒲15g，赤芍药15g，郁金15g，红花10g，钩15g，菊花15g，桑寄生15g，构杞子15g，川芎15g，炒枣仁15g。 继服14剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊（1997年8月7日）：睡眠改善，心绞痛基本缓解，血压稳定，仍时感头晕、耳鸣。 舌质暗红苔薄白，脉细。此瘀滞已通，肝阳未平。上方去郁金、赤芍药，加白芍、当归珍珠母。 处方：黄芪15g，党参15g，麦冬15g，丹参15g，石菖蒲15g，菊花15g，钩15g，红花10g，白芍15g，当归15g，桑寄生15g，构杞子15g，川芎15g，炒枣仁15g，珍珠母15g， 8剂，每日1剂，水煎分2次服。 四诊（1997年8月11日）：诸症悉平，睡眠良好，头晕耳鸣缓解，体力增强，心绞痛未发作。 按语 冠心病心绞痛，是现代医学的病名，其主要症状是心前区闷痛不舒、呼吸不畅、甚至压榨感，据此当属中医学“胸痹”、“心痛”范畴。胸痹是指胸部闷痛，严重时连及后背，伴有气短、喘憋不能平卧为主要表现的病证。导致该病的病因较多，但其主要病机是胸阳不足、阴乘阳位、气机不畅所致。即上焦阳虚，阴邪上逆，闭塞胸野，阳气不通之故。 对于该病的记载最早见于《黄帝内经》，如《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥论》篇还说：“真心痛，手足青至 节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”“胸痹”之名首见于《金匮要略》，指出本病的病机关键是“阳微阴弦”，并对此证的辨证治疗进行了论述：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气， 寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜萎薤白白酒汤主之”；“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤 白半夏汤主之”。《圣济总录·胸痹门》指出：“胸痛者，胸痹痛之类也……胸膺两乳间刺 痛，甚则引背胛，或彻背膂”。唐·孙思邈《千金方·胸痹第七》对胸痹的论述尤为明了： “胸痹之病，令人胸中坚满痹急痛。……胸中幅幅而满，短气，咳唾引痛，咽塞不利，羽羽 如痒，喉中干燥，烦闷自汗出，或彻引背痛。”这些论述表明，中医学所说的“胸痹”、“心 痛”类似于现代医学的心绞痛、心肌梗死。 对于本病的病因病机，古人也有十分精彩的描述。如《诸病源候论·心痛病诸候》曰：“心痛者，风冷邪气乘于心也。其痛发，有死者，有不死者，有久成疹者。心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死。心有支别之脉，其为风冷所乘，不伤于正经者，亦令心痛，则乍间乍甚，故成疹不死。又心为火，与诸阳汇合，而手少阴心之经也。若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛，其痛引喉是也。”《类证治裁》曰：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也。其证胸满喘息，短气不利，痛引心背，山胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒。胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为心痛。此金匮干金均以通阳主治也。” 对于本病的治疗，《黄帝内经》提出了针刺治疗取穴和针法，也提出了“心病宜食薤”《金匮要略》强调以宣痹通阳为主的治疗方法，注重用瓜蒌、薤白为主组成宣通类方，至今仍有非常重要的指导意义。《世医得效方·心痛门》提出以苏合香丸芳香温通的方法治“卒暴心痛”。后世医家又先后提出了活血的治疗方法，如《证治准绳·诸痛门》提出用大剂红花、桃仁、降香、失笑散等治疗死血心痛，《时方歌括》用丹参饮治心腹诸痛，《医林改错》提出用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等等。 历经数千年的发展，结合现代实验和临床研究，目前认为本病的发生多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚等因素有关。其病机有虚实两方面，即：因寒凝、气滞、血瘀、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉而致病者属实；因心脾两虚、肝肾不足，心脉失养而致病者属虚。本病在其形成和发展过程中，大多先实后虚，或因虚而致实，因而临床多表现为虚实夹杂。也就是说，此病大多是在脏腑或气血不足这一基础上，在劳累过度、饮食失节、情志失调等因素影响下，加重气血亏虚，导致心气衰弱；或产生痰浊、瘀血、食积、气结等致病因素，抑或招致外邪乘虚而入，客犯心脉，都可引起心神失养、心脉不畅甚至心脉痹阻，这就是发生冠心病及其各种并发症的病理机制。因此治疗当区分病与证、虚与实，但属实证者虽当用攻法，但不可一味专攻，应适当扶助正气；属虚证者虽当用补法，亦不可专恃补益，而应适当运用通法，补中寓通，补而不滞，方为通痹止痛的良方。 本病例即为在病久气血不足基础上，复因劳累和紧张引起心气衰弱阴血耗伤，进而导致行血不畅，心脉瘀滞，从而引发心绞痛；同时因烟酒之害、劳神之累，使阴不涵阳，而有血压升高、肝阳上亢，伴发头晕耳鸣。所以治疗以益气通脉为主，养阴平肝为辅，以期阴阳平衡，气血和畅，因而取得良好效果。生脉饮可益气养阴，养心安神，故取该方加减。石菖蒲、当归、酸枣仁、合欢皮等药可滋养阴血，养心安神，丹参、赤芍、川芎可活血通脉，白芍、生地、黄连、珍珠母可养血、清心、平肝，浮小麦固表止汗，生黄芪加强益气之力，诸药合用益气养阴、活血通脉、平肝潜阳、清心止汗，相互配合，药简而效佳。