【正确答案】辨证施治 初诊(2000年5月18日）：主诉耳后发痒，每年3~5月发病，纳可,便秘，舌质红有瘀斑，舌苔少，脉沉。治拟清利湿热，养血活血为法。 处方：栀子10g，黄芩15g，柴胡6g，车前15g，当归10g ，赤芍10g，泽泻10g，龙胆草10g，生甘草10g。 6剂，每日1剂 ,水煎分2次服。 复诊(2000年5月25日）：耳后痒减，便秘好转，舌脉同上。续方8剂。 三诊(2000年6月1日):5月27日复查肝功结果:GPT15.2U/L,GOT14.9U/I．TP72．8g／L，ALB 42.9g／L.，TBIL18．7 ，DBIL5.8 ，CK97.2U／L.，LDH63.1U/I.,AKP 47U/L,GGT94U/L.主诉食欲较好，使秘已除，舌尖红，苔薄黄，脉沉细。要求治疗胆结石，治宗上法。 处方：茵陈10g，栀子10g，黄芩15g，柴胡6g，车前15g，当归10g，赤芍10g,泽泻10g，海金15g，龙胆草10g，生甘草10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 此方化裁治疗月余，复查B超胆结石减少。随访2年，病情稳定，肝功始终正常。 按语 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏炎症为主的全身性传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广、发病率高等特点。根据病原的不同，可分为甲型、乙型、内型、丁型和戊型肝炎五种，乙型肝炎的传染源为急、慢性患者和病毒携带者，主要要是通过血液和日常生活接触而传播，传播途径包括：①输血及血制品以及污染的注射器或针头；②通过接触患者的唾液、初乳、汗液、血性分泌物而传播；③母婴垂直传播。 病毒性肝炎的发病，必须具备两个条件，即外部条件（邪气）和内部条件（正气）。《黄 帝内经》曰：“邪之所凑”，其气必虚“正气存内，邪不可干”。正气虚是发病的基础,邪气盛是致病的外因，两者相得，病乃滋生。本病的发生．主要与以下三方面有关：①疫毒外侵、熏蒸肛胆；恙非内损而渐，病由外邪所致。病毒侵淫，是病毒性肝炎发病的最重要的特点，并且使本病具有传染性。疫毒入侵，留滞不散，蕴结脾胃，熏蒸肝胆，发为急症、重症；若迁延日久，余邪残留，形成慢性肝炎。②湿浊内滋、不得泄越：薛生白之《湿热篇》中说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。湿浊内聚是本病发病的重要 内因。其起病原委，多为平素嗜洒，或嗜食厚味，天长日久，如蒸曲发酵，中州困乏，土德 不及，水谷不化精微而酝酿湿浊，湿不得运，化热伤津，肝病乃生。肝脏属木，性喜条达而 恶抑郁,故肝病又多起自于“郁”。六淫七情均可致郁，长期肝气郁结，忧悒寡欢，食不甘味……以及脾虚湿盛，肾亏精馁，皆易罹患肝病。肝病之郁，主要表现有气郁、食郁、湿郁和血郁。③劳倦中虚、正不胜邪：“至虚之地，便是留邪之所。”凡长期过劳负重，营养不良．以及精神创伤等日积月累，往往耗损正气，导致肝血亏虚。倘若加之疫毒入侵，虚处受邪，最易著而成病，且迁延难愈。又若急性肝病，祛邪不当，损伤止气，正不胜邪，湿热内蕴，病邪留恋，形成正弱邪强，日久不愈引起脏腑亏损，以致不能鼓邪外出，湿热之邪更加嚣张，逐渐转成慢性疾病。 对慢性乙型肝炎的治疗，中医已经基本形成了一整套较为系统、完整的治疗原则，其固定组方趋向于清热解毒、行气活血、健脾益肾为主的多法联用。对于中药作用机制主要集中于抗病毒、调节免疫、恢复肝功能、改善微循环和抗肝纤维化等方面的探讨，根据临床和实验的报告表明，清热解毒类药物如茵陈、半枝莲、板蓝根、虎杖、蚤休、败酱草、蒲公英、黄柏等具有抑制病毒复制、清除炎症和恢复肝脏功能的作用；行气活血化瘀类药物如丹参，桃仁、川芎、当归、红花、莪术、赤芍、三七、大黄、郁金等具有抗肝纤维化、改善肝脏血液供应、降浊、退黄等功效，补益脾肾药物如黄芪、甘草、灵芝、党参、白术、旱莲草、地黄、菟丝子、肉苁蓉、淫羊藿、女贞子、枸杞子、何首乌、鹿茸、肉桂等具有调节免疫功能、恢复机体平衡的作用。湖北中医学院田玉美教授指出，在治疗乙肝的过程中，有以下用药原则：①苦寒药要慎用，适可而止；②活血化瘀药不能久用过用③恢复期不能太补，应慢慢调养。此外尚需要注意兼证，如肾虚、脾虚以及妇女月经不调等。 本案用一方治愈两病，可谓是一箭雕。另一方面说明辨证论治是中医药取效的关键，是补是泻要具体分析，不要受久病即虚的限制。慢性肝炎治疗常以健脾理肝为基本思路，源自《匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之说。容易忽略下文“四季脾旺不受邪，即勿补之”应该理解为肝虚者宜补肝顾牌，肝实者宜泻肝顾脾，虚实必须异治。本案用泻肝之法，虽末补脾，防止了肝木克脾土，亦为顾脾之法。 龙胆泻肝汤源自于清·汪昂《医方集解》、宋·《太平惠民和剂局方》，具有泻肝胆实火，化湿热的功效。主治湿热下注，小便淋浊作痛，阴痒阴痛，妇女带下；或肝胆实火，头痛目赤，胁痛口苦，耳聋耳肿，以及湿热黄疸。常用于治疗失眠，惊风，痫证，胁痛，各种出血证，遗精，阴疮，急性黄疸性肝炎，急性胆囊炎，高血压心绞痛，急性肾盂肾炎，膀胱炎，前列腺炎，附件炎，盆腔炎，阴道炎，会阴脓肿，多囊卵巢综合，动脉硬化，急性非根性坐骨神经痛，上消化道出血．功能性子宫出血，习惯性流产；又用于治疗青光眼，结膜炎，内耳眩晕神经性耳聋，中耳炎，百日咳，夜游症，带状疱疹，磺胺药中毒，白血病，口、眼、生殖器综合征，库欣综合征等病症。 据报道，应用本方加减治疗肝炎32例，结果治愈27例、显效4例、无效1例，平均服 药62剂。经3个月~6年随访,27例正常工作, 4例因过劳或感冒而复发 (《新医药学杂志》1978年第1期）。本方加减，治疗急性黄疸型肝炎172例，结果：连续服药30~40剂，全部治愈（《科学试验))1973年第6期）。用丸剂治疗急性黄疸型肝炎35例，每服6克，日服2次结果全部治愈。临床症状全部消失时间平均8．5天,18例肝肿大均回缩至正常，平均13. 4天；黄疸指数均恢复正常，平均11.4天；GPT恢复正常，平均13.3天；HBsAg阳性8例，经治疗转阴性3例（《陕西中医》)1989年第10期）。 龙胆泻肝汤主要用于治疗肝胆实火、下焦湿热。方用龙胆草泻肝胆实火、除下焦湿热为主，配以黄芩、山栀加强清热泻火，佐木通、车前子、泽泻加强清利湿热，再用生地、当归养阴滋阴，使泻火之药不致苦燥伤阴；一主而三辅，为其配伍特点。本方应范围很广，内、外、妇、儿、眼科凡属肝胆火盛，或湿热之证，均可使用本方苦寒直折。临床应用以胁痛目赤、耳聋耳肿、口苦溺赤、舌红脉弦数，为其辨证要点。临床如见肝火上乘，头痛眩晕、目赤多哆，加菊花以清肝明目；木火刑金咯血，加丹皮、侧柏叶凉血止血；湿热内蕴黄疸，加茵陈、大黄化湿清热退黄。本方药性苦寒，易伤脾胃，应中病即止，一般不宜久服。