结构推理
李×,男性,28岁,农民,因发热4天,神志不清2天,于1998年2月4日急症抬送入院。患者于2月1日起右侧臀部疼痛,走路跛行,并感畏寒发热,2月3日到当地医院就诊,检查发现体温40.8℃,脉搏140/分,傍晚即出现神志欠清,发现身上多处出血点。外周血白细胞14.4×10/L,中性粒细胞0.85,淋巴细胞0.15,尿蛋白(++++),红细胞0~1/HP,白细胞0~1/HP,以发热待查转来我院。病后大小便正常,当地近年来有“出血热”患者。
入院体查:体温39.8℃,脉搏108/分,血压120/85mmHg,发育营养正常,神志欠清,咽不红,颈软,上肢及胸前可见数个出血点,心肺正常,腹软,肝脾未扪及,克布征(-),左髂骨翼有局限性压痛,右臀部红肿,
入院检验:白细胞16.2×10/L,中性粒细胞0.85,淋巴细胞0.15,血小板95×10/L,大便常规(-),小便常规:蛋白(++++),镜检(-),尿素氮7mmol/L,脑脊液常规及生化均正常。
问题:
(1)本例诊断及其依据?
(2)如何进一步检查确定诊断?
(3)提出病因治疗方案是什么?
【正确答案】(1)本例考虑感染性发热,诊断初步考虑:①败血症可能性最大;②右臀部感染。
(2)为明确诊断,本例应进行以下检查:①血培养及药物敏感试验,血厌氧培养及药物敏感试验。必要时可进行骨髓培养及药物敏感试验;②骨盆及髋关节照片,观察左髂骨翼及髋关节有无病理损害,如骨质缺损等;③若右臀部红肿部位有波动感,可进行局部穿刺,取穿刺物做培养及药物敏感试验、涂片革兰染色及常规检查。若照片发现髋关节有炎症,可考虑局部穿刺作有关检查;④胸片及肝B超检查,观察肝、肺有无局部病灶,根据具体情况决定是否还需腰穿检查脑脊液。
(3)本例主要考虑革兰阳性球菌感染,在病原学检查结果未出来之前,使用苯唑西林加阿米卡星抗感染,然后根据病情变化与治疗效果结合病原学检查结果调整抗微生物药物。需密切观察病情变化,注意药物不良反应,特别是肝肾功能。
【答案解析】