【正确答案】辨证施治 初诊（2000年4月10日）：主诉胸以上燥热多汗，影响睡眠，欲揭衣被，手足暴露于 外，纳可，便调，夜尿频数，舌质淡，苔薄白，脉弦细。老年病患，虚证居多。精神委靡， 夜尿频数，舌质淡、苔薄白，脉弦细，一派肾阳不足的表现。燥热多汗，为虚热之象。综合 脉证，证属肾阳不足，阴阳失调，治拟温阳补肾，清热敛汗为法。 处方：仙茅6g，仙灵脾6g,黄芩10g,盐知柏各10g,巴戟天15g,获苓10g,炒枣仁15g，川芎 10g，甘草6g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊（2000年4月17日）：药后症状没有变化，反观病人汗出之前每每燥热，揭去衣 被汗量减少，应属实火；汗出如前，睡眠未见好转，舌质变红，考虑肾阳不足乃汗出日久所 致。应“先其所因，伏其所主”，改投清肝泻火为法。 处方：黄芩15g黄连6g,黄柏10g,栀子10g,当归10g,柴胡10g,车前子（包煎）15g,泽泻10g，生 地10g，生甘草10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊（2000年4月24日）：药后燥热减轻、汗出减少，治宜上法清热泻火基础上,辅以 益气养阴，调方以当归六黄汤化裁如下。 处方：黄芪20g,，当归10g ,黄芩15g,黄连6g,黄柏10g,生热地（各）10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 四诊（2000年4月30日）：症状又有减轻，2000年4月28日出院,要求继续服药治疗。 本方治疗3个月，汗出停止，精神好转，体力改善。为巩固疗效，服用知柏地黄丸，每次 9g，2次／日。随访半年，疗效稳定，未见复发。 按语 多汗症是指全身或某一局部的汗腺分泌过多，可分为原发性多汗和继发性多汗两类。原 发性者病因不明，可能与中枢神经失调而致自主神经系统汗腺分泌纤维过度活动有关；继发 性者继发于中枢神经系统不同部位的损伤、炎症及甲状腺功能亢进症、糖尿病等慢性消耗性 疾病。现代医学认为本病病因多数不明，常由于神经系统的某些器质性疾病导致自主神经系 统中枢性或周围性的功能障碍，如丘脑、内囊、纹状体或脑干等处损害时，可见偏身多汗。 某些偏头痛、脑炎后遗症亦可见之。此外，小脑、延髓、脊髓、神经节、神经干的损伤，炎 症及交感神经系统的疾病，均可引起全身或局部多汗。头部一侧多汗，常由于炎症、肿瘤或 动脉瘤等刺激一侧颈交感神经节所引起。神经官能症病人因大脑皮质兴奋与抑制过程的平衡 失调，亦可表现自主神经系统不稳定性，而有全身或侧性过多出汗。先天性多汗症，往往局 限于腋部、手掌、足跖等处，皮肤经常处于湿冷状态，可能与遗传因素有关。多汗症属中医 “汗证”范畴。 《黄帝内经》对“汗”已有认识，《素问·宣明五气篇》曰“五脏化液，心为汗”，指出汗 与心的关系最为密切。关于出汗的原因，《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴，谓之汗”。 并认为出汗有生理性和病理性两种。东汉张仲景拟定了许多名方，如调和营卫的桂枝汤，清 热生津的白虎汤，通下泻火的承气汤，利湿退黄的茵陈蒿汤，回阳救逆的四逆汤等。明代张 景岳在总结前人经验的基础上提出“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗 汗必属阴虚也”。将伤寒、杂病、自汗、盗汗等汗证统一起来，进行辨证论治，很有特色。 指出：“然则阴阳有异，何以辨之？曰：但查其有火无火，则或阴或阳，自可见矣。盖火盛 而汗出者，以火烁阴，阴虚可知也。无火而汗出者，以表气不固，阳虚可知也。知此二者， 则汗出之要无余义”。 本案属于老年多虚，又有临床表现乏力、神疲，支持虚证诊断。加之“补，人之所欲 也”，患者更愿意接受补，不愿意让泻。所以，开始使用了温阳补肾、清热敛汗之法，以补 为主、以清为辅。后因疗效欠佳，反思治法是否得当。患者每每出汗之前感觉燥热，是内热 实证的主要依据。其虚证是因实致虚，“汗为心之液”．长期大量出汗必然损及心阴、进一步 伤及肾阴，表现神疲乏力等虚象，治疗应以泻为主、以补为辅。药证相符，果然收效显著。 前后虽均为补泻并用，而补与泻的比例是影响疗效的关键。告诫我们在处理虚实夹杂的情况 时，一定要分清孰因孰果、孰轻孰重，补泻的剂量直接关系治疗的成败。