简要病史:男性,58岁。发热伴咳嗽、咳痰1周,左侧胸痛1天门诊就诊。
要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:11分钟。总分:15分。
问诊内容
现病史
根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无受凉、劳累。(1分)
(2)发热:程度和热型,有无寒战。(1.5分)
(3)咳嗽:性质、音色、程度,发生时间和规律,加重或缓解因素。(1.5分)
(4)咳痰:痰的性状和量,有无异味,加重或缓解因素。(1分)
(5)胸痛:具体部位、性质、程度,有无放射,加重或缓解因素(与呼吸及体位的关系)。(1分)
(6)伴随症状:有无盗汗、乏力,有无咯血、呼吸困难。(1分)
诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、痰病原学检查、胸部X线片(或CT)。(1分)
(2)治疗情况:是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。(1分)
一般情况
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(1分)
其他相关病史
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史:有无肺结核、支气管扩张等慢性呼吸系统疾病病史,有无高血压、心脏病、糖尿病病史。工作性质及环境,有无烟酒嗜好。(2.5分)