患者男,65岁。因恶心呕吐伴腹痛2天入院,该患者既往有糖尿病病史。
体格检查:心动过速(心率115次/min),低血压(血压95/55mmHg),呼吸频率30次/min,鼻导管吸氧下氧饱和度98%,少尿,周围性发绀。Glasgow昏迷评分14分(E4,V4,M6),定时定向力差。右上象限压痛(+),局部有肌卫。动脉血气分析:pH 7.30,碱剩余-12mmol/L,乳酸5.5mmol/L,动脉血氧分压120mmHg,二氧化碳分压30mmHg,钠130mmol/L,氯104mmol/L,葡萄糖16.1mmol/L,血酮阴性。迅速予以补液,留取血培养,静脉注射哌拉西林他唑巴坦4.5g q.8h.。收缩压仍然<100mmHg。考虑腹部体征和乳酸水平,行腹部增强CT检查,显示肝内和肝外胆管扩张,胆囊壁增厚伴多发结石。最初2小时尿量15ml,复查乳酸水平4.5mmol/L。
转入ICU后,额外予以2L液体,同时实施有创心排血量监测。心脏指数2.9L/(min·1.73m2),开始使用血管加压药,设定MAP初期靶标为≥65mmHg。为控制胆源性脓毒症,行经皮肝穿刺胆道引流。后因持续无尿予持续血滤(CRRT)。引流液、血培养培养回报:大肠埃希菌(ESBL-)。诊断:①急性胆囊炎;②感染性休克;③2型糖尿病。
第1问:成人脓毒症和脓毒性休克相关指南中推荐的血管加压药包括()
如果充分液体复苏后患者仍存在低血压,应给静脉予以血管加压药,首选去甲肾上腺素,也可联合肾上腺素、加压素、多巴胺、多巴酚丁胺。
第2问:以下可作为该患者脓毒性休克的优选经验性治疗药物的抗生素是()
在对脓毒症患者进行经验性抗生素治疗时,应根据特定患者人群中最常引起脓毒症的病原体来选择药物。在分离自脓毒症患者的病原体中,最常见的包括大肠埃希菌(Escherichia coli)、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、肺炎克雷伯杆菌(Klebsiella pneumoniae)和肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae),因此选择药物时应注意覆盖这些微生物。第一、二代头孢菌素无法有效覆盖此类阴性菌。该患者存在少尿情况,不适宜选用氨基糖苷类。
第3问:以下液体中不属于脓毒性休克液体复苏优先选择的是()
来自随机试验的证据和meta分析发现,白蛋白溶液与晶体溶液(如生理盐水和乳酸林格液)治疗脓毒症或脓毒性休克的结果没有确切差异,但羟乙基淀粉(hydroxyethyl starch,HES)有潜在危害。