男性患者，60岁。以“乏力、头晕、眼花3个月，厌食、消瘦1个月。”为主诉来诊。现病史：4个月来无任何诱因自觉乏力、头晕、眼花，尤以蹲位站起时加重，活动后心悸、气短，食欲不振。近1个月厌食、消瘦明显，体重下降8kg，经常失眠，手足麻木。发病来无发热，无恶心、呕吐，无鼻出血及齿龈出血，大小便正常。既往史：健康，否认肝炎、结核病史，无偏食。体检：体温36.0℃，脉搏96次/分，BP120/75mmHg，神志清楚，慢性病容，消瘦，贫血貌，睑结膜苍白，巩膜无黄染，口角溃疡，舌质红，舌乳头消失。皮肤无出血点及皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常，腹平软，无压痛，未触及包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。
多选题
根据上述临床特点，考虑该患者的初步诊断是
A．巨幼细胞贫血
B．再生障碍性贫血
C．慢性萎缩性胃炎
D．溶血性贫血
E．缺铁性贫血
F．消化道恶性肿瘤
G．白血病
H．胆汁反流性胃炎
I．慢性浅表性胃炎
【正确答案】
A、C、E、F
【答案解析】[解析] 患者乏力、头晕、眼花，体格检查示睑结膜苍白，提示患者存在贫血。老年患者短期内出现厌食消瘦，贫血首先应考虑恶性肿瘤，尤其是消化系统恶性肿瘤的可能。因为患者无黄疸，排尿正常，有无感染，出血等表现，不支持溶血性贫血、再障和白血病的诊断。患者查体发现口角溃疡，舌质红，舌乳头消失等表现可见于缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血。患者排便正常，无消化道出血表现，胆汁反流性胃炎及慢性浅表性胃炎通常不引起严重贫血，因此可除外。
多选题
为进一步明确诊断，应做的检查是
A．便常规及潜血
B．血常规+网织红细胞
C．头CT
D．胃镜
E．贫血系列
F．血气分析
G．肌电图
H．尿常规
I．肺CT
【正确答案】
A、B、D、E
【答案解析】[解析] 患者应完善便常规明确有无消化道出血。完善血常规、贫血系列明确贫血类型及程度，完善网织红除外溶血性贫血。因患者厌食，消瘦明显，应完善胃镜明确有无消化道疾病。
多选题
患者胃镜检查见胃体部黏膜色泽灰暗，黏膜变薄，大部分胃体及局限性胃窦黏膜血管透见。血常规血红蛋白为55g/L，血清叶酸22ng/ml，维生素B
12
84ng/ml，血清铁25μmol/L，网织红细胞0.004。根据以上信息，考虑该患者的诊断为
【正确答案】
A、C、E
【答案解析】[解析] 患者胃镜表现为慢性萎缩性胃炎，以胃体为主符合萎缩性胃体胃炎表现，多由自身免疫引起的胃体胃炎发展而来，又称A型胃炎。而B型胃炎为慢性萎缩性胃窦胃炎，多由幽门螺杆菌感染而致。化验血常规提示重度贫血，贫血系列为维生素B12减低为主，结合患者厌食、消瘦、口角炎及四肢麻木，均支持恶性贫血诊断。患者血清铁及网织红细胞均正常，不支持F、G诊断。
多选题
下列结果支持该患者为自身免疫性胃炎的是
A．内因子抗体阳性
B．内因子抗体阴性
C．抗壁细胞抗体阳性
D．抗壁细胞抗体阴性
E．血清促胃液素升高
F．血清促胃液素降低
G．胃酸增加
H．胃酸减少
I．胃酸正常
【正确答案】
A、C、H
【答案解析】[解析] 自身免疫性胃炎以富含壁细胞的胃体黏膜萎缩为主，患者血液中存在自身抗体如壁细胞抗体，内因子抗体。自身抗体攻击壁细胞，使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失；内因子抗体与内因子结合，阻碍维生素B
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吸收从而导致恶性贫血。