【正确答案】辨证施治 初诊(1989年11月19日）：患者面色苍白,Bp 14/7.5kPa，胸闷气短，心前时有隐痛,烦躁口干，汗出疲乏，皮肤湿冷，四肢欠温，舌质淡暗，苔薄欠津，脉沉细无力。证属心之阴阳两伤，病势危笃，颇有厥脱之虞，当急以阴阳双固，与西医共同抢救。 处方：西洋l1g，川附15g，麦冬15g，五味子8g，干姜10g，玉竹10g, 煅龙15g，丹参15g，元胡10g，炙甘草8g。 3剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊（1989年11月22日）：投3剂药后，血压渐趋平稳，四末转温，汗出减少。但仍胸闷气短，心前区不适，头昏口干，神疲乏力，精神欠振，二便尚调，舌质淡暗，苔薄少津，脉沉细无力。病有转机，气阴元阳始复。继守上方改西洋’，川附10g干姜5g。 每日1剂，水煎早、晚分服。 三诊（1989年11月26日）：服4剂，精神转佳，心前区疼痛已得缓解，口干减。胸闷仍在，时有心悸，神疲倦怠，动则汗出，二便尚调，舌质淡暗，苔薄欠津，脉沉细。再宗守前方变损。 处方：西洋6g，川附8g，生黄芪15g，元胡10g，干姜10g，玉竹10g，煅龙15g，丹参15g，炙甘草8g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 四诊（1989年12月2日）：又服6剂，体力明显恢复，汗止肢温，惟时口干，胸闷不适，心悸眠差，大便偏干，舌质淡红，苔薄欠津，脉细。复查心电图示：冠心病、前壁心肌梗死恢复期。阳气渐复，阴津始生，故当改投益气养阴、安神定志之法。 处方：太子参15g，麦冬15g，五味子5g，丹参15g，珍珠母15g，瓜蒌仁15g，火麻仁 15g，淮小麦10g，玉竹10g，龙骨10g，酸枣仁10g，炙甘草5g，大枣5枚 6剂每日1剂，水煎早、晚分服。 五诊（1989年12月8日）：改方服6剂，心悸已宁，睡眠安稳，口干大减，大便转软，余症平稳，舌淡暗，苔薄白，脉细弦无力。再守上方去珍珠母、龙骨，加赤芍10g、川芎10g，以增其活血通脉之功。每日1剂，水煎早、晚分服。 六诊(1989年12月14日）：投以益气养阴、活血安神之剂6帖，精神、食欲好，气力 增。自感下床活动轻松，舌脉同上。遵前方又治月余，症状基本消失，病情平稳出院。 按语 心肌梗死是由于冠状动脉供血给心肌的血流阻断，造成部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。心肌梗死是冠心病的危重证候，病人原有心绞痛突然转为频繁发作或程度加重，持续时间达数小时，甚至1~2天，对生命威胁较大，需进行急救。近几年来，采用中医或中西医结合的方法进行抢救，使本病的病死率降低到5/%~15％。根据中医辨证，本病属于“真心痛”、“厥心痛”等病的范畴，正如《灵枢·厥病》云：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《难经·六十六难》亦云：“其五藏气相干，名厥心痛。其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛，其真心痛者，旦发夕死，夕发旦死”所描述的临床症状与心肌梗死颇为相似，故其病以心胸疼痛为主，且以痛甚至厥，形成脱证。《诸病源候论·心痛病诸候》云：“心为五脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛，为真心痛，朝发夕死，夕发旦死。”明代《古今医鉴·心痛门》主要在心痛病上作补充，如“或曰身受寒邪，日食冷物，因有郁热，素有顽痰、死血，或因恼怒气郁……”。清代《医门法律·中寒门》中更强调心痛病因乃阳虚，“胸痹心痛，然总因阳虚”。其发病机制，当以阴阳气血为本，痰、瘀，风冷邪气为标，临证每见虚实夹杂。初病年壮者，实证居多，治以豁痰、散寒、疏瘀为主；久病年高者，虚证为多，治以益气、养阴、温阳为主；虚实夹杂，则需权衡标本，分析孰轻孰重，或标本兼顾，或急则治其标，缓图根本，合宜而用。 本案是以心前区阵发性绞痛，憋闷气短，汗出肢冷为主，属心阳衰竭，累及心阴，颇有阴阳欲脱之势。斯时非大剂人参固气，附子回阳，不足以挽回垂危之候，又增黄芪甘温补气，更助人参之力；再伍千姜温中散寒，使参附加阳救逆之力益大；麦冬、玉竹既可养阴生津，又可防姜、附燥烈之性；龙骨、牡蛎、五味子最善敛汗固脱；丹参、元胡养血活血，理气止痛；炙甘草和中益气，有补正安中之效。全方共秦益气回阳，坚阴固脱之功。待阳气渐复，阴气始生的心肌梗死恢复阶段，改投益气养阴、安神定志之剂为治，使病情日趋稳固，终以益气活血调治而病向安。案中前后处方用药，始终紧扣病机，步步深入，终使危笃之证，化险为夷，病入坦途。