【正确答案】填写病历的原则:
1. 要全面而详细,将所有关于问诊、临床检查、特殊检验的所见及结果,都要详尽地记入,以求全面而完整,某些检验项目的阴性结果,亦应记入,因可作为鉴别诊断的依据。
2. 系统而科学,为了记录系统化,便于归纳、整理,所有内容应按一定顺序记录,各种症状、所见,应以通用名词或术语加以客观描述,不应以病名概括所见的现象,如口温升高、粘膜潮红、肿胀、分泌物增多等,不能简单的用口腔发炎记录。
3. 具体而肯定,各种症状、变化、形象,力求真实而具体,最好以数字、程度标明或用实物加以恰当的比喻,必要时附以略图。避免用可能、似乎等模棱两可的词句,应进行确切的形容和描述,如果是暂时不能肯定的变化,可在词后加一问号“?”以便继续观察,然后确定。
4. 通俗而易懂,词句应通俗、简明、便于理解,有关主诉内容,可用群众的语言记录之。
记录内容:
1. 一般项目 畜主及住址,禽种、品种、年龄范围、发病日期、初步诊断、最后诊断、疾病转归、兽医师签名。
2. 问诊及流行病学调查 有关病史、病的经过、饲养管理与环境条件的内容。
3. 临诊所见、剖检变化及实验室诊断结果
临床检查记录应包括:T、P、R;整体状态检查;器官系统检查按心血管、呼吸、消化、泌尿生殖和神经系统等的顺序,记录检查结果,也可依头颈部、胸部、腹部、四肢及外泌尿生殖器官等检查记录;辅助检查和特殊检查结果,包括检剖变化、实验室检查结果和特殊检查结果。
4. 病历日志
一般包括以下内容:逐日记载体温、脉搏和呼吸数,各器官系统的症状变化(一般仅记录与前日所不同的变化),各种辅助及特殊检查的结果,治疗原则、方法、处方,护理及改善饲养、管理方面的措施及会诊的意见及决定。
5. 总结
治疗结束时,总结诊断和治疗的经验教训,并对今后生产加以评定,指出今后在饲养、管理上应注意的事项及在今后疫病防治中提出意见和建议。
以死亡转归的动物,应进行剖检并附剖检的病理报告。最后整理、归纳诊疗过程中的经验、教训,或附病历讨论。
【答案解析】