案例分析题
.【背景资料】
3月21日16时50分，A煤矿井下二水平暗斜井发生一起运输事故，造成1人死亡，1人重伤，直接经济损失42万元。
3月21日中班(16时～24时)，A煤矿由当班值班长柏某安排该班作业任务。当班井下共安排4个作业地点且均分布在第三水平。当班共有作业人员17人。
15时40分左右，中班井下作业人员接受生产任务后陆续到达作业地点。柏某带领本工作面人员在北1上山煤掘工作面打眼放炮后，约16时30分，安排小工曾某到二水平上部车场先将材料车下放到第三水平(工作面需要支护材料)然后再调空矿车到工作面装煤，自己则与两名工人在三水平井底车场等待；这时，南大巷煤掘工作面的采煤大工张某也来到二水平车场放空矿车到三水平本工作面装煤矸。16时48分，工人曾某和张某协商一趟下放1个装满树木的材料车和1个空矿车，曾某在前边推材料车，柏某在后边推矿车。曾某将材料车和矿车连好钩后，看到张某提着钢丝绳大钩也在连钧，误认为已连好钩，于是继续埋头推材料车往下放，等材料车越过变坡点，曾某发现钢丝绳大钩未连好，材料车和矿车飞速向三水平井底车场跑去，将坐在井底车场的柏某和另一名工人撞倒在地。
坐在离事故地点稍远并靠拐弯处休息的小工黄某看到该情况，立即跑到井下其他工作地点叫人进行抢救，并向调度室和矿领导汇报。但柏某因内脏伤势太重于17时50分死亡，另一名受伤工人则随救护车送往中医院进行治疗。
【问题】
问答题
1. 造成此次事故的直接原因和间接原因。
【正确答案】(1)直接原因：
①二水平暗斜井上部车场接近变坡点处未安装能够阻止未连挂的车辆滑入斜巷的阻车器，井筒中未安设跑车防护装置。
②二水平暗斜井上车场提升时，非专职把钩工违章作业，在未检查钢丝绳绳头是否与矿车连环的情况下盲目推车，使车辆下滑至变坡点以下而发生跑车；三水平作业人员在暗斜井开车时违章停留在井底车场，听到跑车响声后惊慌失措，躲避不及，造成人员伤亡。
(2)间接原因：
①特殊工种人员配备不足，二水平暗斜井上、下车场均没有配备专职的信号工，职工串岗、混岗现象严重。
②矿井安全管理松弛，监督不力。一是现场安全生产管理人员安全意识淡薄，责任心不强，对二水平暗斜井上平台未安装阻车器和井底车场没有设置躲避硐室的重大事故隐患没有及时提出并整改；二是没有认真落实运输管理制度，没有从严查处暗斜井提升时井底车场有人作业和人员逗留的违章行为。
③生产组织过于集中。三水平布置有4个工作面，人员进出、物料运输及煤、矸提升均由二水平暗斜井担负，而该处只有1台400mm的老式调度绞车，巷道条件及运输设施都满足不了安全生产的要求。
④职工安全教育培训不到位，违章作业现象严重。新工人进矿培训1天就上岗，暗斜井提升经常出现超挂车辆的现象。
【答案解析】
问答题
2. 请拟定此类事故的防范措施。
【正确答案】防范措施：
①A煤矿要认真吸取事故教训，立即组织力量，开展一次全面机电运输安全大检查，凡串车提升的倾斜井巷内未按《煤矿安全规程》规定安装挡车装置和跑车装置，未配备专职挂钩工的，必须按规定配齐。
②落实煤矿安全主体责任，煤矿各级安全管理人员必须经培训考核合格取得安全管理人员资格证后才能上岗，各特殊工种岗位人员必须经培训考核合格取得特殊工种操作证后方能上岗。安全管理人员对矿井安全生产的各个环节要进行经常性检查，提高检查质量，及时发现和消除事故隐患，切实加大安全投入，改善安全生产环境，确保全矿安全生产。
③整顿提升运输秩序，严格执行“开车不行人，行人不开车”的制度，坚决杜绝斜井提升期间在斜井井硐和井底车场出现人员滞留现象及从事作业行为，狠反“三违”，将事故消灭在萌芽状态。
④强化煤矿从业人员安全培训，对新工人必须进行不小于72h的入井前强制性安全培训教育，提高全员安全素质，增强职工自主保安能力，提高按章操作的自觉性。
【答案解析】