患者赵某,男,32岁。两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适,呈持续性钝痛。无放射痛,伴恶心、呕吐胃内容物一次,于是自行口服胃药(具体不详),腹痛仍不缓解。后腹痛转移至右下腹部,持续性疼痛,阵发性加剧,无腹胀、腹泻、无腰痛、血尿,无发热。今日腹痛蔓延至全腹伴发热,遂去医院就诊。既往体健,否认外伤手术史及传染病史。查体:体温38℃,急性病容,步入病室。神清合作,言语清,被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大。颈部软,气管居中,甲状腺不肿大;双肺呼吸音清,无湿啰音,心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未及,全腹压痛(+),反跳痛(+),腹肌紧张(+),以右下腹为著,未扪及包块,双肾区无叩击痛,移动性浊音未叩出,肠音弱。神经系统查体无阳性体征。实验室辅助检查:血常规WBC22×109/L,N81%。
据此回答以下问题:
该患者最可能的诊断是什么?并请你写出诊断依据。
患者最可能的诊断是:坏疽性及穿孔性阑尾炎。
诊断依据为①病史:患者为年轻男性,2天前无明显诱因出现转移性右下腹痛,持续性疼痛,阵发性加剧,腹痛逐渐漫延至全腹伴发热。
②查体:体温38℃,急性病容,被动蜷曲体位,腹平,未见胃肠型及蠕动波,全腹压痛(+),反跳痛(+),腹肌紧张(+),以右下腹为著,未扪及包块,双肾区无叩击痛,移动性浊音未叩出,肠音弱。
③辅助检查:血常规WBC22×109/L,N81%。
为明确诊断,该患者应做哪些进一步的检查?
进一步检查包括:
①实验室检查:尿常规(排除泌尿系统疾病),血清淀粉酶和脂肪酶(排除急性胰腺炎)。
②影像学检查:腹部平片可见盲肠扩张和液-气平面。
③腹部超声检查:可发现肿大的阑尾或脓肿,腹部CT可获得与超声相似的效果,尤其有助于诊断阑尾周围脓肿。
④腹腔镜检查:可直观观察阑尾情况,也能分辨与阑尾炎有相似症状的其他脏器疾病,对明确诊断有决定性作用,诊断的同时还可以进行阑尾炎切除治疗。
作为该患者的接诊医生,请你提出治疗计划?
①完善相关检查:肝肾功、凝血功能、电解质、血糖、CRP、术前四项、血型等;影像学检查如腹部平片、腹部超声或腹部CT。
②手术治疗:该患者并发弥漫性腹膜炎,宜尽早施行阑尾炎切除术,术前使用抗生素防止感染。可采用右下腹经腹直肌切口,利于术中探查和确诊,切除阑尾,清除腹腔脓液或冲洗腹腔,根据情况放置腹腔引流管。术中注意保护切口,冲洗切口,一期缝合,术后注意观察切口,有感染时及时引流。也可采用腹腔镜阑尾切除术。
③术后放置引流,定期换药。