简要病史:女,52岁,全身进行性水肿3个月,尿量减少1周,门诊就诊。
要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:11分钟。总分:15分。
问诊内容
现病史
根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因,有无劳累、感染、服用药物。(1分)
(2)水肿;首发部位,发展顺序,发展速度、累及范围和程度,是否凹陷性,是否对称性,加重或缓解因素(与活动及体位的关系)。(2分)
(3)排尿情况,具体尿量及尿色改变,尿中有无泡沫,有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。(1.5分)
(4)伴随症状:有无心悸、呼吸困难,有无皮肤黄染、纳差、腹胀,有无怕冷、反应迟钝,有无发热、皮疹、光过敏。(2分)
诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:尿常规、肝肾功能、腹部B超。(1分)
(2)治疗情况:是否用过利尿剂治疗,疗效如何。(1分)
一般情况
发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。(1分)
其他相关病史
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史:有无心脏病、肺部疾病、肝病、肾病、甲状腺疾病病史,有无肿瘤、营养不良史。月经与婚育史。(2.5分)