简要病史:男性,55岁。间断心悸1年,双下肢水肿1个月门诊就诊。
要求:作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉和相关鉴别询问。(7分)
(1)发病诱因:有无劳累、情绪激动、感染,有无饮用刺激性饮品以及服用药物(1分)。
(2)心悸:发作频率及持续时间,是否突发突止,发作时的脉率和节律,加重和缓解因素(与活动及体位的关系)。(2分)。
(3)水肿:发生的缓急、程度,水肿开始部位,是否为凹陷性及对称性,其他部位有无水肿,加重和缓解因素(与体位变化和活动的关系)。(2分)。
(4)伴随症状:有无胸痛、发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难(0.5分)。有无头晕、晕厥(0.5分)。有无腹胀、少尿(0.5分)。有无怕热、多汗、消瘦(0.5分)。
2.诊疗经过(2分)
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:心电图、超声心动图、甲状腺功能测定(1分)。
(2)治疗情况:是否用过抗心律失常药物、利尿剂,疗效如何(1分)。
3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便情况(1分)。
(二)其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史(0.5分);
2.与该病有关的其他病史:有无心血管疾病、贫血、甲状腺功能亢进症病史,有无慢性肾病、肝病、肺部疾病病史,有无营养不良史。(2分);
3.有无心脏病家族史(0.5分)。
二、问诊技巧(2分)
1.条理性强,能抓住重点。(1分)
2.能够围绕病情询问。(1分)