患者女，51岁。因“咳嗽1年余”就诊。患者1年前在当地医院行肺CT检查考虑左肺炎症，结核待排。当地医院涂片找抗酸杆菌(一),痰TB-RNA阴性，支气管肺泡灌洗液涂片找抗酸杆菌(一),支气管肺泡灌洗液GENE Xpert:未检出结核分枝杆菌，支气管肺泡灌洗液TB-RNA阴性，痰及支气管肺泡灌洗液培养未见致病菌生长，诊断为肺部感染，入院后予“拉氧头孢”抗感染，行止咳化痰治疗，经治疗后咳嗽咳痰症状较前稍好转，但复查胸部CT示左肺病灶范围较前未见明显改变。门诊以“左肺阴影——感染?肺结核?肿瘤?”收入呼吸科。患者仍有咳嗽咳痰症状，精神、睡眠尚可，胃口一般，无饥饿感，大小便正常。入院后CT扫描如图5-14所示。
第1问：此例患者胸部CT影像的阳性表现包括（）
左肺可见混杂磨玻璃及实变影，内部可见大小不一囊腔及空气支气管征，左肺体积缩小并膈面抬高，增强可见实变影中血管穿行。
第2问：需要鉴别的疾病包括（）
患者病程较长，抗感染治疗后病变无变化，因此肺炎和肺脓肿等感染性病变可以排除。临床检验肺结核各项检查为阴性，同时病灶位置及形态改变不符合肺结核多灶、多形的影像特征，因此不考虑肺结核。此例病变影像表现为左肺大片磨玻璃及实变，内部可见大小不一囊腔及空气支气管征，左肺体积缩小并膈面抬高，增强可见实变影中血管穿行。因此需要主要鉴别恶性肿瘤性病变。
第3问：结合患者临床病史和影像特征，首先需要考虑的诊断是（）
结合患者临床表现和影像学特征，考虑可能为弥漫型肺癌。淋巴瘤有时亦可表现为一个或多个区域的肺实变影，实变区内可见空气支气管征，但常见从肺门或纵隔呈放射状、非肺段分布，反映淋巴瘤肺浸润主要通过肺门或纵隔淋巴结直接蔓延所致，这一点与该病例表现不符。
第4问：为明确诊断，下一步需要进行的检查有（）
患者疑为弥漫型肺癌，最直接的检查方法为支气管镜检或CT引导下肺组织活检获取病变样本行病理学诊断。弥漫型肺癌肿瘤标志物有可能阴性，PET/CT也不一定高摄取(尤其是黏液型),手术治疗需要病理检查结果支持，但患者预后比较差。不考虑感染，因此不建议行抗感染治疗。