结构推理
某男,33岁,饮酒10年,6天前停止饮酒,近3天精神失常,表现夜不眠,恐惧,凭空看见屋子里挂满了红绿丝、到处有鬼,自称生殖器被人抓走了、手指上钉有钉子等,不能站立和行走,大小便不能自理,表情痛苦,肢体震颤,口齿不清,言语片断,躁动不安,未进食。诊断为:酒精所致震颤谵妄。请给出相应的护理诊断和护理措施。
【正确答案】护理诊断:①急性意识障碍;②营养失调;③感知改变;④思维过程改变;⑤有暴力行为的危险;⑥焦虑;⑦社交障碍;⑧有受伤的危险。1、做好精神症状的观察与安全护理,包括①密切观察和识别判断其意识障碍、认知障碍、智能障碍和人格改变,以及躯体症状和戒断综合征的发生情况。②了解和掌握幻视、幻触出现的时间、内容,意识障碍的程度,及时报告医生予以处理,同时限制病人活动,必要时给予保护性约束。以防止病人伤人和自伤,密切观察生命体征和躯体变化。③注意接触方式,避免直接冲突。2、生活护理:①饮食护理,此类病人多有营养不良,应予以易消化和高营养饮食,必要时协助进食或静脉输液以维持水、电解质平衡。②睡眠护理,为病人创造安静、舒适的睡眠环境,记录睡眠情况。③对病人饮食、洗漱、排便等应加倍关照,以防发生安全意外和褥疮。3、躯体合并症护理,密切观察血压、脉搏变化,以防发生心脏意外。4、心理护理:尊重病人人格,及时安慰病人,以消除其恐惧心理。
【答案解析】