男，48岁。反复发热3个月，伴关节游走性痛、颈背部疼痛，渐出现双肢体麻木无力,近3天出现左侧肢体偏瘫。无头痛、呕吐症状。查体:体温38.5℃。神志洁楚，语利，热性病容，多汗。两侧腹股沟可触及多个淋巴结,有轻触痛。心、肺检查正常。肝肋下2.5cm，质中:脾助下2cm。神经系统检查:颈部活动受限，无压痛，脑膜刺激征(-);左侧颈5以下痛温觉减退,深感觉消失;右侧颈7以下痛温觉减退，深感觉存在:右侧肢体肌力4级,腱反射亢进，生理反射存在，肢体深感觉差:左上肢肌力2级，左下肢肌力1级:双上肢肌张力减低，随反射弱，双下肢肌张力增高，腱反射亢进，双侧病理征阳性:四肢无明显萎缩。追问病史，患者自幼生长于农区,有牛、羊接触史。
第1问:为明确诊断,首先考虑检查的项目有
对于反复发热，伴关节、颈背部痛，且进行性加重，出现肢体麻大、四肢瘫痪，同时伴有淋巴结、肝脾大的患者，考虑为中枢神经系统疾病，应完善颈、腰稚MRI，头颅CT，腰椎穿刺，血常规等检查。患者肝脾大，应行肝功能、腹部B超检查。
[提示]血常规:WBC3.5x109/L，Hb90gL。肝功能:ALT 95U/L,GGT 126U/L。B超示肝脾大。脑脊液检查:无色透明，蛋白质含量正常，细胞数26x106/L，葡萄糖3.4mmol/l(参考值 2.8~4.5mmol/L)，氯化物123mmolL(参考值120~132mmol/L)头颅 CT无异常。颈椎MRI:第5、6椎椎体信号不均匀，STIR序列以高信号为主，第5、6椎椎体后方椎管内见梭形长T1长T2信号，增强扫描呈梭形及环形强化(图4)。
外周血白细胞计数不高，脑脊液无明显异常，无脑膜刺激征，单侧肢体瘫痪，不支持化脓性颅内感染。单纯腰椎骨质增生、颈椎病不伴有发热及淋巴结、肝脾大。患者间断发热、轻度贫血，同时有肝功能异常，浅表淋巴结肿大；第5、6颈椎椎体后方椎管内见梭形长T1长T2信号,增强扫描呈梭形及环形强化，初步考虑为椎管内占位性病变，用一元论解释最有可能的是布鲁氏菌病导致第5、6颈椎椎管内肉芽肿压迫脊髓形成偏瘫。
第3问:以下检查可以帮助确定诊断的是
细菌培养阳性或特异血清免疫学检查阳性是确诊的标准。患者间断发热3 个月，血培养阳性率明显降低。
【提示】该患者血清凝集试验阳性，布鲁氏菌IgM阳性，布鲁氏菌IgG阴性。血培养阴性，类风湿因子、免疫球蛋白均阴性。第4问:根据现有资料，布鲁氏菌病诊断明确。目前应采取的治疗措施包括
布鲁氏菌病导致的脊柱脊髓病变是布鲁氏菌病较严重的并发症，病程相对较长，在治疗上首先选择有效的一线抗菌药物，联合、多疗程治疗。可加用糖皮质激素减轻炎症水肿。布鲁氏菌病引赵肝牌大、肝功能异常，给予相应的保肝治疗，随着布鲁氏菌病病情好转，患者肝功能也会逐渐恢复肝、脾回缩。
【提示】经过 30天治疗后，患者体温正常肝功能检查正常，肝、脾回缩,左下肢肌力较前改善，可下地短距离行走，但仍存在活动障碍。复检MRI可见颈部脊髓腔内肉芽肿减小(图5)。患者好转出院。第5问:出院后的注意事项包括
患者经过内科积极治疗，炎症控制，临床症状改善。但布鲁氏菌为细胞内寄生菌，药物难以进入细胞，尤其对于骨关节、脊柱脊髓的损伤，短疗程治疗复发率和治疗失败幸明显增加，足够的用药时间是必需的，但要注意药物的副作用。通过复查结果指导临床用药，定期复查MRI,结合患者的症状，必要时可进行外科干预，减少复发和后遗症的发生率。
