问答题 案例三:
   一般情况:区某,男,42岁。离婚,高中文化,汉族。2002年9月以“疑人迫害3年余”为主诉入院。家族中父母两系三代无精神病史。家庭经济富裕,其父固执任性,对子女管教严格。患者自幼发育正常,适龄入学,成绩一般,高中毕业后回乡务农。
   现病史:因宅基地问题与邻居发生纠纷,甚至大打出手,村干部出面调解,认定区某的行为有过错。患者不接受该结果,仍动用武力阻止邻居建房,村干部多次劝说无效,遂报至当地派出所将其拘留两天。出来后患者认为是村干部整治他,到乡政府告状,经调查后乡政府也认为其有过错。患者觉得是乡政府和村干部联合起来对付他。就到县委告状,称村干部和乡政府迫害他,多次到县委告状无果后开始逐级上访。家里的田地荒芜了也不管,孩子也不管,带些干粮到北京上访。干粮吃完了就在北京讨饭、拾垃圾,晚上睡在马路上。县委派人将其带回家,几天后趁人不备又走了。没钱坐车就找地方打几天零工,挣够坐车的钱就到北京去。无奈县委派人将其带回后关押起来,他更加坚定地认为是被人谋害。直至2004年10月被送至精神病院进行医学鉴定。
   精神检查:意识清晰,无幻觉,无感知综合障碍,接触极不合作,声称没有精神病,拒不更衣,以敌视眼光看待工作人员,破口大骂剥夺了他的“公民权利”,是以精神病来“陷害”他。称谁认为他是精神病患者,就是与他为敌,是对他的人格侮辱,扬言“准想用药物改变我的看法那是绝对不可能的事”。住院不安心,多次企图逃走。除有被害妄想外,患者其余言语,情感、行为均正常,无其他精神病性症状。
【正确答案】本例发病有明显精神因素,临床上主要的精神病理症状为被害妄想,认为村、乡、县干部联合起来迫害他,多次告状无果后更坚定了他的想法,致使被害妄想牢固化、系统化。妄想的产生紧密围绕他的遭遇,具有现实性,妄想内容均与现实生活环境密切相关。可以理解,并不荒谬离奇。除有与妄想相一致的仇恨愤怒及相应的冲动伤人毁物行为外,其余思维情感行为均无异常,无幻觉及其他精神病理性现象。
【答案解析】
【正确答案】根据病史及临床表现,本例应考虑:偏执性精神障碍。
   诊断偏执性精神障碍,有以下几点支持:①有持久的、固定的、逻辑性强的、密切联系现实的被害关系妄想,情感行为反应与妄想观念一致;②无幻觉及其他精神病理现象;③病程2年,精神不衰退,智能、一般生活自理能力保持良好。本病主要考虑与分裂症偏执型鉴别,鉴别要点在于后者有以下特点:偏执型分裂症的妄想是奇特的和不系统的,内容常较荒谬且牵连广泛,易于泛化,旁人难于理解,常伴有幻觉,但幻觉的内容不一定和妄想有关;被动体验以及其他分裂症的症状,药物治疗效果相对较好,情感活动相对平淡乃至淡漠,常出现阴性症状,晚期可以出现精神衰退。
【答案解析】