多选题 [案例]
患者男性，45岁。二十余年前开始出现反复咳嗽、咳痰，多于感冒受凉后加重，严重时伴有轻微喘息，不伴有长期低热、乏力、盗汗、胸痛、咯血、心慌等症状，未行正规诊疗，仅于症状严重时给予抗生素、止咳化痰等处理，短期治疗后症状可缓解。两月前受凉后咳喘症状再发加重，咳痰为灰白色黏液痰，量较多，伴明显活动后气促，在当地给以抗感染(具体不详)、镇咳化痰(痰易净、咳特灵等)等治疗效果不佳，喘憋症状逐渐加重，并出现夜间不能平卧入睡。近期病程中不伴发热畏寒、心慌、胸痛、咯血、晕厥、腹胀食欲缺乏、尿量减少及下肢水肿。曾在外院行胸片检查，提示“双肺纹理明显增强，普大心，心影增大成烧瓶样”。病程中患者近期精神睡眠差，饮食尚可，大小便正常，体力明显下降，体重变化不明显。否认家族性遗传病史，无结核、乙肝等传染病病史，无食物、药物过敏史。有30年吸烟史，日均10支；30年饮酒史，日均250ml。长期从事接触粉尘类物质的工作(石料加工)，因慢性咳喘在外院曾经诊断为“慢性支气管炎”。否认先天性心脏病、消化、内分泌、血液及神经系统疾病病史。
查体：T 36.8℃，P 86次/分，R 22次/分，BP 110/88mmHg。发育正常，营养稍差，神志清楚，慢性病容，扶行步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。口唇无发绀(手指氧饱和度96%)，咽部略充血，颈软，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿啰音，可闻及少许散在哮鸣音，心界向两侧扩大，心音低钝遥远，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，未闻及心包摩擦音和心包叩击音，腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及肿大，肝颈反流征及移动性浊音(-)，肠鸣音正常存在，双下肢不肿，双侧足背动脉搏动正常，周围血管征(-)。

多选题根据目前的信息，关于该患者叙述，正确的有

【正确答案】 B、C、D、E、F

【答案解析】[解析] 通过问诊可明确，患者长期吸烟并从事接触粉尘类的工作，有反复多年咳嗽、咳痰及喘息症状，且外院胸片检查亦提示“双肺纹理明显增强”均支持慢性肺部疾病史，此次症状加重前有受凉感冒的诱因，咳痰量增多，表明有急性呼吸道感染的可能。但是和以往不同的是常规抗感染、止咳化痰等治疗均未奏效，病人出现了活动耐量进行性下降，甚至夜间有阵发性呼吸困难、不能平卧入睡。且影像学证据提示“心影明显向两侧扩大成烧瓶样”，因此诊断思路不能局限于肺源性呼吸困难急性加重，应该拓展思路考虑到有可能合并了心源性呼吸困难，这才是近期症状明显加重的真正原因，而心影扩大究竟是心脏本身增大还是存在心包积液需要进一步鉴别。下一步在体格检查时重点对肺部和心脏进行体检，并通过实验室检查和进一步影像学检查来评判目前肺部和心脏的形态及功能改变，从而确认呼吸困难急性加重的原因。体格检查结果与问诊后初步考虑慢性咳喘虽然可以用患者慢性气道疾病解释，但近2月进行性加重的呼吸困难应该还有心血管系统的内在原因。尤其血氧饱和度基本正常，颈静脉充盈，双下肺可闻及干湿啰音，心界向两侧扩大，心音低钝遥远提示心脏疾患甚至可能是目前患者的主要病因。

多选题结合辅助检查结果，可以得出结论有
[辅助检查结果] ①心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。②心肌损伤标记物：CK-MB质量测定1.0ng/ml，TNI 0.001ng/ml。NT-proBNP：200.4pg/ml。③血常规：WBC 6.4G/L，N 70.8%，RBC 3.99T/L，HGB 103g/L，PLT 319G/L。④甲状腺功能、凝血功能、尿常规和大便常规正常。⑤肝肾功能电解质：胆红素正常，ALT 84U/L，AST 45U/L，总蛋白65.4g/L，清蛋白38g/L；Bun 5.89mmol/L，Cr 76.1μmol/L，尿酸正常；K ⁺ 3.8mmol/L，余电解质正常。血糖血脂：FBG 5.7mmol/L，TG 0.76mmol/L，TC 2.68mmol/L，HDL-C0.9mmol/L，LDL-C 1.19mmol/L。D-Dimer＜0.50mg/L。⑥胸部X线片检查：肺淤血，间质性肺水肿，双肺感染可疑，心脏普大。⑦超声心动图检查：大量心包积液(平卧位：右室前壁前暗区厚约1.2cm，左室后壁后暗区厚约3.1cm，左室侧壁侧暗区厚约2.9cm、)，余心脏形态结构及瓣膜活动正常。⑧腹部B超检查：肝胆胰脾，腹膜后大血管旁未见明显异常，未见明显腹腔积液。

【正确答案】 B、D、F

【答案解析】[解析] 经过分析最重要的检查结果包括：①心电图、NT-ProBNP及心肌损伤标记物提示没有明显的急性心肌受损；②常规、生化、凝血、甲状腺功能没有特异性改变，D-Dimer正常不支持肺栓塞引起的呼吸困难(结合体检心电监护手指氧饱和度不低)；③胸片检查提示肺淤血，间质性肺水肿，双肺感染可疑，心脏普大，更加证实了存在心源性呼吸困难，结合后面心脏超声和前面化验检查基本排除了原发心肌和瓣膜疾病导致心功能不全的可能性，而心包积液压迫支气管、肺和肺淤血是呼吸困难急性加重的主要原因；④超声心动图检查提示大量心包积液，而心脏形态结构及瓣膜活动正常，进一步确立了心包炎和心包积液的主要诊断；⑤腹部B超检查没有发现肝脏淤血肿大、门静脉和肝静脉增宽等征象，结合病史，说明心包炎症为急性期，病程较短，没有缩窄的迹象。下一步应该补充进行肺部CT、心包积液相关检查、痰液涂片及培养等检查，并从常见的心包积液原因着手寻找感染性、肿瘤性及免疫炎症性等的线索，进一步明确心包积液的性质和来源，从而明确心包积液的原因。

多选题根据目前的信息，该患者心包积液的病因基本可排除的是
[进一步辅助检查结果] ①肺部CT平扫：左肺下叶降主动脉旁结节，性质待定；双肺间质性病变；左肺多发低密度类结节灶，双侧叶间裂增厚，其中左侧斜裂上多发小结节灶，鉴别于肿瘤与炎性病变；纵隔及双侧腋窝淋巴结增多，增大；双侧胸腔积液，双肺下叶节段性膨胀不全；心包积液。②心包积液检查：血性浑浊，李凡他试验阳性，细胞总数：50000×10 ⁶ /L，白细胞总数：1800×10 ⁶ /L。生化：总蛋白48.3g/l，总胆固醇2.0mmol/L，LDH269U/L，ADA15U/L。心包积液细胞学：镜检见大量红细胞，部分淋巴细胞，少量可疑核异质细胞。心包积液涂片未找到抗酸杆菌。③痰液检查：涂片未找到真菌及抗酸杆菌，培养结果为正常口腔细菌生长。④血液结核相关抗体、肿瘤标记物、自身免疫抗体、病毒学均为阴性结果。

【正确答案】 A、B、C、D

【答案解析】[解析] 肺部影像学检查提示慢性肺部炎症及间质性病变，与患者长期从事的职业类型和吸烟习惯密切相关，并能够很好地解释慢性咳嗽、咳痰及喘息的临床表现，但是对于造成近期呼吸困难进行性加重的心包积液的具体病因不能给予更有倾向性的诊断意见，鉴别点仍然是炎症和肿瘤。尽管血液化验对于常见的心包积液的几大原因筛查均为阴性，但穿刺抽取的心包积液送检提示为渗出液，由于白细胞数量不多，涂片没有发现抗酸杆菌，细胞学结果发现可疑核异质细胞，因此应该高度怀疑心包积液的性质为肿瘤性，同时结核性不能完全排除，而病毒性，感染化脓性、结缔组织疾病的可能性基本被排除，回顾病史和人院常规的内分泌和肝肾等检查结果，则肾源性、甲状腺功能减退、淀粉样变性等相关的心包积液均可排除。

多选题该患者可诊断为

【正确答案】 A、C、D、E

【答案解析】[解析] 根据细致地问诊，重点的体格检查，结合实验室、影像学检查资料，不难做出上面的诊断。明确了患者疾病分为两个性质不同的阶段，慢性咳喘期是由于基础肺部疾病导致，而近期进行性呼吸困难加重则另有隐情，通过客观检查证实了急性心包炎和心包内大量液体渗出，进一步针对心包积液性质的检查则提示肿瘤病变可能性最大。

多选题关于该患者的治疗，正确的有

【正确答案】 A、B、C、D

【答案解析】[解析] 心包穿刺抽液不但能迅速缓解大量心包积液对周围结构的压迫，从而减轻病人呼吸困难的症状，而且可以同时送检以便明确心包积液的性质，为原发病因的探寻提供有价值的线索。如有条件可以留置引流管，多次反复抽取送检，可持续缓解患者的症状并提高检出的阳性率。由于患者此次起病前有受凉感冒病史，外院头孢类抗生素效果不佳，临床及影像学资料支持合并存在肺部感染(尤其是不能完全排除结核菌感染)，选用氟喹诺酮类药物其抗菌谱(有抑制抗酸杆菌作用的广谱抗生素)是非常合适的。疾病本身消耗和抽液(血性渗出液)使患者的一般状况较差，给予相应营养支持有利于改善患者的生活质量，为疾病的控制和进一步寻找原发病因争取更多时间和机会。由于目前心包积液性质并不完全明确，因此尚不宜采取抗肿瘤和抗结核化疗。