【正确答案】辨证施治 初诊（2000年3月19日）：除主诉排尿不畅外，尚诉心情烦躁，精神倦怠，查其舌暗 红苔薄自而腻，脉弦而细。 肾为光天，为一身阳气之宅，主水，司二阴，主气化。膀胱为州都之官，津液藏焉，气 化乃能出矣。年逾古稀，先天已虚，命门火衰，肾气衰弱，气化不行，水道失调，开合失司， 故排尿不畅，排尿疼痛，滴沥而出，尿意频急；小便不通，膀胱实而且满，故小腹胀满；夜 间阳气尤弱，气化不行，故夜尿频数。水液停聚，故两足肿胀；水不化气，津液不生，故口 干欲饮；脾阳不振，故纳差食少；痰浊内生，痰瘀互结，故前列腺大。腰脊酸痛，下肢怕冷， 精神不振，头晕昏沉，为肾气不足，元阳不振之象；舌暗红苔薄白而腻，脉弦而细为痰瘀 压结，水湿内停之征。故证属肾阳衰弱，瘀浊内结。故法当温补命火，化气行水。 处方：熟地黄15g，山萸肉10g，泽泻5g，茯苓15g，猪苓15g，川牛膝15g，车前子5g,熟附片8g，肉桂3g，仙灵脾10g，枸杞子15g，木通8g，元参15g，王不留行15g，制鳖甲10g，牡蛎20g，远志10g。 6剂，每日l剂，水煎分2次服。 二诊（2000年4月2日）：连服12剂，排尿逐渐增多，排尿次数减少，小腹胀满、尿频急疼痛均缓解，夜尿减至每晚5次，睡眠改善，头晕减轻，精神大振，口渴缓解，纳食增加。仍感下肢怕冷，两足微肿，腰脊酸痛。舌暗红苔薄白，脉弦细。瘀结湿浊并治，水道 得以通利，故诸症得减，但命火未盛，当温补命门，补肾强腰。上方去木通、车前子、猪苓、 川牛膝，加鹿角胶、狗脊、怀牛膝。 处方：熟地黄15g，山萸肉10g，泽泻15g，茯苓15g，狗脊10g，怀牛膝15g，鹿角胶10g，熟附片8g，肉桂3g，仙灵脾10g，枸杞子15g，元参15g，王不留行15g，制鳖甲10g,生牡蛎20g，远志10g。 12剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊（2000年4月16日）：排尿畅通，夜尿减少2～3次，腰脊酸痛、下肢怕冷减轻，足肿消失，惟觉口干欲饮，舌红苔薄白而干，脉细。命火得温，当防温燥药伤阴，上方去仙灵脾，加知母。 处方：熟地黄15g，山萸肉10g，泽泻15g，茯苓15g，狗脊10g，怀牛膝15g，鹿角胶10g，熟附片8g，肉桂3g，知母12g，枸杞子15g，元参15g，王不留行15g，制鳖甲10g，生牡蛎20g，远志10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 四诊（2000年4月23日）：口干消失，余症减轻，阴阳并补，温清并用，湿瘀并治，继服上方治疗约6周，诸症皆愈。 按语 前列腺肥大是老年人常见病、多发病，因尿路狭窄造成排尿不畅、尿潴留，甚至尿 闭，属中医学“癃闭”范畴。癃闭是指小便量少，点滴而出，甚则小便闭塞不通为主症的一 种疾患。其中小便不利、点滴短少、病势较缓者称为“癃”，以小便闭塞、点滴不通、病势较急者称为“闭”。癃和闭都是指排尿困难，只有程度上的不同，因此合称为癃闭。 癃闭之名，首见于《黄帝内经》。该书对本病的病位、病因病机都做了比较详细的论 述。如《素问·灵兰秘典沦》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”又“三焦者，决读之官，水道出焉。”《素问·宣明五气》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，《灵枢·本 输》“三焦……实则闭癃，虚则遗溺。”阐明了本病的病位是在膀胱，膀胱和三焦的气化不 利是导致本病的重要原因。此后历代医家又有发展，如《诸病源候论·小便诸候》中提出 小便不通和小便难的病因都是由于肾与膀胱有热，“热气大盛”则令小便不通；“热势极微”故“但小便难也”。说明由于热的程度不同，而导致小便不通和小便难的区别。元·朱丹溪认为小便不通有“气虚”、“血虚”、“有痰”、“风闭”、“实热”等多种不同的原因。张景岳把癃闭的病因归纳为四个方面：因火邪结聚小肠膀胱者，此水泉干涸而气门热闭不通；有因热居肝肾，或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通；有因真阳下竭，元海无根，气虚不化而闭的；有因肝强气逆，移碍膀胱，气实而闭的。火在下焦而膀胱热闭不通者，可以利之；肝肾实火不清者，去其火水必自通；肝强气逆，癃闭不通者，可破气行气。张氏在《景一岳全书·癃闭》对气虚而闭的阐述值得参考：“夫膀胱为藏水之府，而水之入也，由气以化水，故有气斯有水；水之出也，由水以达气，故有水始有溺，经曰气化则能出矣！盖有化而入而后有化而出，无化而出必其无化而入，是以其入其出皆有气化，此即本经气化之义，非单以出者言气化也。然则水中有气，气即水也，气中有水，水即气也。今凡病气虚而闭者必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳否隔，所以气自气而气不化水，水自水而水蓄不行。气不化水则水腑枯竭者有之，水蓄不行则浸渍腐败者有之。气既不能化，而欲强为通利，果能行乎？阴中已无阳，而再用苦寒之剂能无甚乎？”因此他提出治气虚而闭者，必须要“辨其脏气之寒热。若素无内热之气者，是必阳虚无疑也，或病未至甚，须常用左归丸、右归丸、六味丸、八味丸等汤丸，或壮水以分清，或益火以化气，随宜用之，自可渐杜其源。或病已至甚，则必用八味丸料或加减金匿肾气汤大剂煎服。”“若素禀阳脏内热，不堪温补，而小便闭绝者，此必真阴败绝。无阴则阳无以化，水亏证也，治宜补阴抑阳，以化阴煎之类主之。或偏于阳亢而水不制火者，如东垣之用滋肾丸亦可”。 清代李用粹在《证治汇补·癃闭》篇中将本病的原因总结归纳为：“有热结下焦，壅 塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；……有久病多汗，津液枯 耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宣者”。李氏并详细阐述了癃闭的治 法：“一身之气关乎肺，肺清则气行，肺浊则气壅。故小便不通，由肺气不能宣布者居多宜清金润燥，名为隔二之治。燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已。有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者非咸寒则阳无以化；虚寒者非温补则阴无以生。痰闭者，吐提可法；瘀血者，疏导兼行；脾虚气陷者，升提中气；下焦阳虚者，温补命门”。 总之，正常人的小便通畅，有赖于三焦气化的正常，而三焦的气化主要又依靠脾肺 肾三脏来维持。所以本病除与肾有密切关系外，还常和肺、脾、三焦有关。肺主肃降，通 调水道。由于肺气的肃降，使上焦的水液不断地下输于膀胱，从而保持着小便的通利。若 肺失肃降，不能通调水道，下输膀胱，就可导致癃闭的发生。脾主运化，脾在运化水谷精 微的同时，还把人体所需要的水液运送到周身各处，这就是脾的转输功能。若脾失转输，不能升清降浊，也可导致隆闭的发生。肾主水液而司二便，与膀胱相为表里。肾主水液是指它在调节体内水液平衡方面起着极其重要的作用，体内水液的分布与排泄，主要靠肾的气化作用，肾的气化正常，则开阖有度。在生理情况下，水液通过胃的受纳、脾的转输、肺的肃降，而下达于肾，再经肾的气化作用，使清者上归于肺而布散周身，浊者下输膀胱，而排出体外，从而维持人体正常的水液运化，若肾的气化功能失常，则关门开阖不利，就可发生癃闭。此外，肝气郁滞、血瘀阻塞均可影响三焦的气化，而导致癃闭。 但前列腺肥大属老年病，在病因病机和治疗上与一般的癃闭相比有其不同的特点。 其病因病机本质上乃由于肾阳不足，命门火衰，失其化气行水之职，膀胱失其开合之道， 以致排尿不畅，甚至尿闭；同时，水湿停聚、痰浊蕴阻、气血不畅、痰瘀互结，阻塞尿道，是本病病机的另一个方面，故治疗既要温补命门以治本，还要化瘀散结、利水通淋以治标。 但老年人脏腑衰弱，既不耐攻伐，又不堪腻补，因此当先察其气血盛衰、脾胃强弱，用药 需顾护其胃气，攻不可轻用苦寒辛燥，补不可一味滋腻温热。 此案由于肾阳不足，命门火衰，失其化气行水之职，膀胱失其于开阖之道，尿液不得 气化而出；同时又由于气化不利，水湿停聚，痰浊蕴阻，痰瘀互结，阻塞尿道，进而导致癃 闭，成为虚实夹杂，本虚标实之证。故治疗一方面在金匾肾气丸基础上加仙灵脾、枸杞 子、狗脊、鹿角胶等药以温肾壮阳、温补命门以治本，另一方面加车前子、泽泻、猪苓以利 水通淋，更加川牛膝、王不留行、鳖甲、生牡蛎、元参等药化瘀软坚散结以治标。而老年人 阴阳俱虚，但用温燥则易伤阴，故后加知母、麦冬去仙灵脾以去温燥调阴阳。诸药配伍， 相得益彰，故奏佳效。