病案(例)摘要
张某,女,35岁,已婚,教师。2023年9月2日初诊。
患者乳房肿块伴疼痛半年,肿块和疼痛随喜怒消长,常伴有情绪抑郁,心烦易怒,失眠多梦,胸胁胀满等。月经史无异常。
查体:双侧乳房外上象限触及肿块,表面光滑,活动度好,有压痛,舌质淡红,苔薄白,脉细涩。X线钼靶摄片为边缘模糊不清的阴影或有条索状组织穿越其间。
【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。
病案(例)摘要:
中医疾病诊断(2分):
中医证型诊断(2分):
西医诊断(2分):
西医诊断依据(4分):
中医治法(2分):
方剂(2分):
药物组成、剂量及煎服法(2分):
西医治疗措施(4分)
中医疾病诊断:乳癖;中医证型诊断:肝郁气滞证。
西医诊断:乳腺增生病。
西医诊断依据:
【1】患者多为中青年妇女,常伴有月经不调。
【2】乳房胀痛,有周期性,随情志的变化而加重或减轻。
【3】双侧或单侧乳房内有肿块,常为多发性,呈数目不等、大小不一、形态不规则的结节状,质韧而不硬,推之能移,有压痛。
【4】X线钼靶摄片为边缘模糊不清的阴影或有条索状组织穿越其间。
中医治法:疏肝理气,散结止痛。
方剂:逍遥散加减。
药物组成、剂量及煎服法:柴胡9g,郁金12g,当归20g,白芍12g,茯苓15g,白术15g,瓜蒌20g,半夏9g,制南星9g。
五剂,水煎服。日一剂,早晚分服。
西医治疗措施:
【1】药物治疗
(1)维生素类药物:可口服维生素B6与维生素E或口服维生素A。
(2)激素类药物:对软化肿块、减轻疼痛有一定疗效。
【2】手术治疗:对可疑病人应及时进行活体组织切片检查,如发现有癌变,应及时行乳癌根治手术。若病人有乳癌家族史,或切片检查发现上皮细胞增生活跃,宜及时施行单纯乳房切除手术。