【病案(例)摘要】
钱某,男,12岁,学生,未婚。2023年8月8日初诊。
因外出途中感寒,回家后周身不适,发热恶寒,咽喉疼痛。2天后发现眼睑浮肿,继则四肢全身皆肿,请中医诊治。症见:恶寒发热,肢节酸痛,咽喉红肿疼痛,舌质红,
脉浮滑数。
查体:T38.2℃,P100次/分,R19次/分,BP130/80mmHg。神志清,精神不振,面色略红,咽部充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大。苔薄白,脉浮。
辅助检查:尿常规:尿蛋白(++),红细胞(++),颗粒管型0~1个/高倍视野。24小时尿蛋白定量2.0g/L。血常规无异常。尿红细胞位相显微镜检查:多形型占80%,均一型占20%。肾功能:尿素氮6.0mmol/L,血肌酐130μmol/L。
【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。
病案(例)摘要:
中医疾病诊断(2分):
中医证型诊断(2分):
西医诊断(2分):
西医诊断依据(4分):
中医治法(2分):
方剂(2分):
药物组成、剂量及煎服法(2分):
西医治疗措施(4分):
中医疾病诊断:水肿;中医证型诊断:风水泛溢证。
西医诊断:急性肾小球肾炎。
西医诊断依据:
【1】有急性上呼吸道感染史。
【2】有眼睑、颜面及全身浮肿,血尿等症状、体征。
【3】尿蛋白(++),红细胞(++),颗粒管型0~1个/高倍视野。24小时尿蛋白定量为2.0g/L;尿红细胞位相显微镜检查示:多形型占80%,均一型占20%。
【4】肾功能:尿素氮6.0mmol/L,血肌酐130μmol/L。
中医治法:散风清热,宣肺行水。
方剂:越婢加术汤加减。
药物组成、剂量及煎服法:麻黄12g,石膏25g,生姜9g,白术12g,甘草6g,大枣15枚。
三剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。
西医治疗措施:
【1】休息,低盐优质蛋白饮食。
【2】抗感染,利尿消肿,降压。
【3】对症支持治疗。
【4】防治并发症。