结构推理 患儿,5岁,因高热3天,昏迷、抽搐1天入院。查体:T 40. 2℃,P110次/分,R 24次/分。颈项强直,克氏征阳性。血常规示白细胞19/L,脑脊液清亮,细胞数100/L,中性80/%。IgM抗体阳性。 (1)该患者的主要护理诊断/问题是什么? (2)应采取哪些相应的护理措施?
【正确答案】(1)患者主要的护理诊断/问题为:1)体温过高与病毒血症及脑部炎症有关。2)有外伤的危险与脑实质炎症致患者躁动、抽搐有关。3)急性意识障碍与脑实质损害有关; (2)护理措施包括:1)一般护理:患儿必须进行昆虫隔离至体温正常为止。病室环境应安静、通风好。患儿昏迷应给鼻饲,做好口腔护理,按时翻身、拍背,防止并发症的发生。2)发热的护理:观察患儿体温上升的速度、持续时间及伴随症状,体温下降时还应观察患儿出汗多少及有无虚脱的征兆。注意保暖,观察降温效果,防止不良反应的发生。3)预防受伤的发生:若患儿出现两眼凝视、面肌及口角抽动等抽搐先兆,应及时报告医生,立即将患儿置于仰卧位,头偏向一侧,及时清除口咽部分泌物,保持呼吸道通畅。患儿发生抽搐时,按医嘱使用镇静药物,注意观察患者的呼吸和意识状态。病床加床栏,防止坠床等意外发生,必要时用约束带。4)意识障碍的护理:密切观察患儿的意识、瞳孔、生命体征的变化。5)保持呼吸道通畅:密切观察患儿的呼吸频率、节律和深度的变化。遵医嘱给予面罩或鼻导管吸氧,保证氧气的浓度及氧气流量。
【答案解析】