病案(例)摘要

辛某,男,60岁,退休。2023年3月11日初诊。

该患者5年前因劳累后出现心悸、气短,逐渐出现不能平卧,伴上腹部饱胀,食欲差,尿少。近日上述症状加重,夜间不能平卧。现症见:心悸气短,咳吐泡沫样痰,面浮肢肿,尿少腹胀,腹胀纳差,畏寒肢冷,唇甲青紫。

查体:T37.1℃,P102次/分,R22次/分,BP120/80mmHg。神清,颜面浮肿,舌质暗淡,脉细促。双肺呼吸音粗,肺底可闻及中小水泡音,肝脏肋下3cm,肝-颈静脉回流征(+),双下肢水肿。

辅助检查:血BNP485pg/mL,NT-pro-BNP3000pg/mL,超声心动图测定左室射血分数LVEF<45%,X线胸片显示心脏增大。

【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。

病案(例)摘要:

中医疾病诊断(2分):

中医证型诊断(2分):

西医诊断(2分):

西医诊断依据(4分):

中医治法(2分):

方剂(2分):

药物组成、剂量及煎服法(2分):

西医治疗措施(4分):

【正确答案】

中医疾病诊断:心悸;中医证型诊断:阳虚水泛证。

西医诊断:慢性全心衰竭。

西医诊断依据:

【1】有肺淤血、心排血量降低和体循环淤血的相关症状和体征。

【2】血BNP485pg/mL,NT-pro-BNP3000pg/mL,超声心动图测定左室射血分数LVEF<45%,X线胸片显示心脏增大。

中医治法:益气温阳,化瘀利水。

方剂:真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

药物组成、剂量及煎服法:茯苓9g,芍药9g,白术9g,生姜9g,附子9g(先煎),葶苈15g,大枣12枚。

三剂,水煎服。日一剂,早晚分服。

西医治疗措施:

【1】一般治疗:去除病因,改变生活方式。

【2】抑制神经内分泌激活:可用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或β受体阻断剂。【3】改善血流动力药:利尿剂和强心药。

【4】非药物治疗。

【答案解析】