【病案(例)摘要】
李某,女,19岁,学生。2022年10月7日初诊。
患者1个月前主因学习紧张、压力过重而致睡眠不佳,多梦易醒,白天精神不集中,记忆力明显下降,头晕,四肢倦怠,口淡乏味,不思饮食,故来院就诊。现症见:夜间入睡困难,一般一夜睡4~5小时,白天精神不集中,记忆力明显下降,头晕,面色少华,口淡乏味,不思饮食,四肢倦怠。既往体健,15岁月经初潮,经量少,经色淡,无药物过敏史。
查体:T36.5℃,P84次/分,R20次/分,BP116/70mmHg。其他及实验室检查均未见异常。舌淡苔薄白,脉细无力。
【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。
病案(例)摘要:
中医疾病诊断(2分):
中医证型诊断(2分):
西医诊断(2分):
西医诊断依据(4分):
中医治法(2分):
方剂(2分):
药物组成、剂量及煎服法(2分):
西医治疗措施(4分):
中医疾病诊断:不寐;中医证型诊断:心脾两虚证。
西医诊断:神经衰弱。
西医诊断依据:
【1】睡眠不佳,多梦易醒,白天精神不集中,记忆力明显下降,头晕等。
【2】生命体征平稳无异常,营养稍差,精神疲倦。
【3】实验室检查:未见异常。
中医治法:补益心脾,养血安神。
方剂:归脾汤加减。
药物组成、剂量及煎服法:人参6g(另煎),白术10g,黄芪15g,当归12g,甘草6g,远志10g,酸枣仁30g,龙眼肉12g,生姜3片,大枣5枚,茯神10g,木香10g。
三剂,水煎服。日一剂,早晚分服。
西医治疗措施:
【1】保持良好生活习惯,适度运动,心理疏导。
【2】夜间辅助催眠药物。