问答题 某女,56岁,突发上腹部阵发性绞痛伴恶心呕吐出来院急诊。体查:T37℃,P80次/分,R19次/分,BP116/74mmHg。急性病容,唇舌干燥,眼窝凹陷,皮肤弹性差。腹稍胀,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸减弱,下腹部轻度压痛,叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音亢进。实验室检查:血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容均升高,血清钾2.6mmol/L,血清钠137mmol/L。病人及其家属非常担忧,不停问护士病情是否严重,需否手术。诉半年前曾因胃穿孔做过胃大部分切除术。请问:

问答题 首先考虑的疾病是?主要依据?
【正确答案】首先考虑患者发生了肠梗阻,主要依据:患者突发上腹部阵发性绞痛,并伴恶心呕吐症状。腹胀,腹式呼吸减弱,下腹部压痛,叩诊鼓音等临床症状均符合肠梗阻症状。
【答案解析】
问答题 病人是否存在电解质酸碱失衡?哪一种?主要的处理原则?
【正确答案】病人存在电解质酸碱平衡失衡。主要是因严重呕吐导致的低钾血症。
处理原则:①控制病因,及早治疗原发病;②补钾:能口服的尽早口服10%KCL溶液,不能口服的静脉补钾。静脉补钾注意四点:Ⅰ.尿少不补钾,成人尿量每小时不得少于30ml;Ⅱ.浓度不宜过高,不得高于0.3%;Ⅲ.滴速不过快,控制在60滴/min以下;Ⅳ.总量不过多,每日补钾量不得高于6-8g。
【答案解析】
问答题 病人暂采取非手术治疗,列出主要的护理问题(4个)及相应的护理措施?
【正确答案】若病人暂采取非手术治疗的护理问题及措施:
护理问题①体液不足:与频繁呕吐、肠腔内大量积液有关;
护理措施:合理输液并记录出入量,根据病人病情及有关指标安排合理输液,输液期间严密观察病情变化,准确记录出入量;
护理问题②疼痛:与肠蠕动及肠壁缺血有关;
护理措施:禁食,胃肠减压,清除肠腔内积气积液,有效缓解腹胀腹痛。胃肠减压期间保持负压吸引通畅,密切观察并记录引流液的最和性质;腹部按摩,可适当按摩,并遵医嘱配合应用针刺疗法,缓解疼痛;腹痛病人在明确诊断后可遵医嘱予以解痉剂治疗;
护理问题③焦虑:与病人对突发的临床症状及担心预后有关;
护理措施:加强对病人的沟通,讲解疾病相关知识,让病人了解病情及治疗方案,从而配合治疗,减少焦虑;
护理问题④潜在并发症:吸入性肺炎、腹腔感染等;
护理措施:若病人发生呕吐时,应协助其坐起或将头偏向一侧,呕吐后及时清洁口腔,并记录呕吐物的量,性质及颜色;加强病情观察;若发生吸入性肺炎,除遵医嘱给与抗菌药外,还应协助病人翻身,叩背,及雾化吸入,指导病人有效咳嗽、咳痰。同时也要注意无菌操作,避免感染。
【答案解析】
问答题 病情观察中,病人出现哪些情况提示病情严重,需马上手术处理?
【正确答案】若病人出现以下症状,可提示情况严承:
①腹痛、腹胀。腹痛常突然发生,呈持续性刀割样疼痛,并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关;
②全身感染中毒症状发热、寒战,心率加快,血压下降等中毒性休克表现;
③腹部检查腹式呼吸减弱或消失,全腹有明显的压痛反跳痛,肌紧张板样强直,叩诊肝浊音阶消失,可有移动性浊音,肠鸣音减弱或消失。
【答案解析】