结构推理 男性,38岁,反复腰部不适10年,因不影响正常生活未诊治,近半月无明显诱因右足背红肿痛,伴双足跟痛,无发热。查体:神清,一般情况好,浅表淋巴结无肿大,心肺及腹部体检无异常,右足背皮肤稍红,肿胀,皮温高,压痛明显。血常规:WBC 8.9×109/L,N70%,L26%。 问题:(1)补充病史。 (2)为协助诊断还需要了解哪些体征? (3)诊断、诊断依据和鉴别诊断。 (4)需进一步完善哪些检查?
【正确答案】(1)补充病史:①腰部不适发生时间,持续时间,缓急,程度,有无规律,发作诱因,缓解因素,有无牵涉痛,有无晨僵;②有无其他关节不适、关节活动障碍,有无胸部呼吸受限,有无葡萄膜炎、结膜炎等眼部症状,有无神经肌肉感觉异常;③有无肌痛,尿频、尿急、尿痛,腹痛、腹泻等;④有无家族史,有无外伤、感染史,有无结核、肿瘤史,有无骨折史;⑤有无饮酒史,疼痛与饮食的关系;⑥职业特点。 (2)补充体征:胸廓活动度,腰椎活动度,骶髂关节有无压痛,枕墙距。 (3)诊断强直性脊柱炎;诊断依据:青壮年男性,腰部不适10年,右足肿痛伴双足跟痛半月;鉴别诊断:类风湿关节炎、腰椎间盘突出症、骨性关节炎、痛风、SLE。 (4)需进一步完善的检查:①血、尿常规,血生化(包括血尿酸);②HLA-B27,RF , ESR , CRP,ANA;③骨盆、腰椎平片,右踝关节正侧位X线片,必要时骶髂关节CT。
【答案解析】