【正确答案】辨证施治 初诊（1991年12月30日）：胃脘嘈杂，嗳气，腹内灼热．纳可，便调，舌淡红略紫，苔薄白，脉沉弦细。治拟疏肝清热，养阴和胃为法。 处方：柴胡6g ,黄芩15g，清半夏6 g，连翘10g，石斛10g,玄参15g，陈皮6g，枳壳6g，生三6 g甘草6 g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊(1992年元月13日）：贪凉饮冷后症状加重，大便有时偏稀，舌质淡白，脉沉弦。 上方去连翘、玄参，加干姜6 g，党参15 g。 三诊(1992年元月20日）：诸症均减，效不更方。1992年元月24 日出院。前后服药 共计30余剂，临床治愈。 2000年12月25日因病情复发，胃镜检查发现：距门齿28cm后壁6点见1. 2cm，0. 6cm片状白斑，稍凹陷．未见糜烂及溃疡，活检2块。病理诊断：萎缩性胃炎伴急性胃炎，食管鳞状上皮增生。西医给予法莫替丁（信法丁）、果胶铋、吗叮啉、乳酸菌素片等治疗，效果不明显。鉴于上次中医治疗效果满意,8年间病情稳定，要求再次中医治疗。 初诊(2001年1月10日）：患者主诉脘中嘈杂、胀闷，反酸，纳可，便调，舌红紫，苔白，脉弦细。治拟化湿健脾、理气和中为法。 处方：半夏10g，陈皮10 g，茯苓10g，党参10g，白术10g ,苍术15g，厚朴10g,，炙甘草10 g。 6剂，每日l剂，水煎分服。 二诊（2001年2月21日）：药后诸症均减，上方加木香6g，砂仁6g，每日1剂，水煎分服。 三诊（2001年4月9日）：仅遗夜间嘈杂，白天状如常人。上方加黄连6 g，桅子10g，每日1剂，水煎分服。 四诊（2001年5月23日）：复查胃镜：萎缩性胃炎，食管上中下段黏膜光滑呈橘色，无糜烂、溃疡及新生物。嘱其停药观察，注意饮食，忌生冷、辛辣、油腻食物。 按语 反流性食管炎是胃及十二指肠内容物逆流入食管引起的食管黏膜损伤，以及继而出现的一系列临床症状和消化性炎症表现。正常人也可出现胃食管反流，但持续时间短，不足以造成食管黏膜损伤，临床称之为生理性反流。临床上所见的病理性胃食管反流以及所引起的合并症，包括反流性食管炎及食管裂孔疝等疾病，统称为胃食管反流性疾病(UERD)。胃食管反流实际上是一种上消化道运动功能障碍性疾病，因为临床上约40％的胃食管反流有上消化道的运动障碍，包括食管的运动障碍、食管下括约肌的关闭功能低下和胃排空延迟等。 反流性食管炎在西方国家是一种常见病和多发病，其发病率约为8％。据美国一项调查表明，大约6千万美国人至少每月有一次烧心症状，近7％的人几乎每天都存在反流症状。从另一角度看，在美国最常用的12种药物中．抗反流药物就占4种，也说明GERD在西方国家的常见程度。新近香港大学玛丽医院的一项调查结果显示，GERD在中国人群中并不少见。西医对于反流性食管炎的治疗包括：非药物疗法、药物疗法和手术疗法。常用药物有抗酸剂、抗酸分泌剂、黏膜保护药、促动力药等。 反流性食管炎的症状包罗甚广，有食管本身的，也有食管外症状，其发生与消长往往无规律可循：临床上有反流症状，但食管检查显示正常；反之，食管胃连接部和（或）食管黏膜有病理性改变（如食管裂孔疝和反流性食管炎），可见于完全无症状的人。一般认为，许多患者一旦发病，即可能成为一持续终生的病症。食管炎症的程度虽不一定与病史长短相关，一部分合并症如短食管和Barrett食管等，则确是病程长的结果。反流性食管炎常见烧心、反酸、胸痛、嗳气、消化不良等症状。可按中医“反酸”、“‘嘈杂”、“胃脘痛” 等论治。 《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”《素问玄机原病式·六 气为病·吐酸》云：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。如饮食热则易于酸也。或言吐酸为寒者误也。又如酒之味苦而性热，……烦渴呕吐，皆热证也；其吐必酸，为热明矣。”《程杏轩医述·吞酸》引李东垣：“吐酸者，甚则酸水浸其心，令上下牙酸涩，不能相对，以辛热疗之必减。酸者收气也，西方金旺也，寒水乃金之子，子能令母实，故用热剂泻其子，以泻肺之实。若以病机之法，作热攻之，误矣。杂病醋心，浊气不降，欲为中满，寒药岂能治乎？”两者见解迥然不同。高鼓峰《医家心法·吐酸》分析指出：“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。河间主热，东垣主寒；毕竟东垣言其因， 河间言其化也。盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，热则酸矣；然亦有不因寒而酸者，尽是水气郁甚，熏蒸湿土而成也，或吞酸或吐酸也。又有饮食太过，胃脘填塞，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太热则酸也。然总是木气所致。”此言最切合临床实际，说明反酸虽有寒热之分，但寒为因而热为果。因而治疗应以温为主，兼以清热为原则。本案正是处理好了寒与热、温与清的关系，第一阶段初诊专事清法，二诊便见脾虚胃寒之证，减其凉药，加干姜、党参，温清并用，方见显效；第二阶段开始温中行气，及至三诊渐见热象，加黄连、栀子以制其温，才收到满意疗效。 在西医文献中没有“嘈杂”一词，却常见“烧心”，二者表现十分相似。嘈杂是脘中饥嘈，或作或止，正如《景岳全书·嘈杂》中所说：“其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊恼，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，或渐见胃脘作痛”。这段描述与反流性食管炎表现近似。中医辨证大体可分三型：胃热：嘈杂而兼见口渴喜饮、口臭心烦、苔黄、脉数，治宜和中清热，用温胆汤为主方；胃虚：嘈杂而兼见口淡无味，食后脘胀，舌淡脉虚，治宜健脾和胃，用四君子汤加山药、扁豆之类；血虚：嘈杂而兼见面黄唇淡，心悸头晕，舌淡脉细，治宜补益心脾，用归脾汤为主方。本案先后两次以“嘈杂”就诊，第一次以小柴胡汤化裁，证属肝热犯胃；第二次以二陈汤和平胃散加减，证属寒湿碍脾，都不是简单的上述某型，均为寒热错杂。告诫我们临证不要照搬照抄，而应抓住疾病本质，即寒为因、热为果，治疗必须坚持温中夹清，灵活运用，就一定能收到满意的疗效。