【正确答案】辨证施治 初诊(2000年2月23日）：症见头晕，头重，耳鸣，偶有视物昏花。形体肥胖，面色晦暗，睡眠欠佳，饮食尚可，大便干，小便调，查体血压20.0/12.0kPa (150/90mmHg)，舌质暗，苔薄黄，脉沉细。 根据“无痰不作眩”等理论，结合本患者舌脉症，辨证当属痰疲互阻，清阳不升，治以化痰活血、兼平肝降压之法，方以半夏白术天麻汤为主加减： 处方：法半夏15g，天麻10g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g， 10g，川芎10g，丹参30g，赤芍10g，葛根15g，泽泻15g，夏枯草15g，红花10g，当归10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊(2000年3月2日）：服上方7剂，无明显效果，诸症同前，血压仍为20.0/12.0kPa (150/90mmHg)，舌质淡暗，苔白腻，脉沉细。再仔细推敲，患者肥胖，“胖人多湿”，头晕而重，舌苔腻，脉沉细，当属脾虚湿阻，清阳不升之证，而非痰浊中阻。同时根据西医利尿可以降压的原理，给予益气健脾、活血利水之法，方以参苓白术散合五苓散为主加减： 处方：党参12g，茯苓30g，白术12g，生苡米30g，山药15g，陈皮10g，猪苓20g，桂枝 10g，泽泻15g， 20g，地骨皮15g，夏枯草15g，益母草15g，丹参20g，红花10g，茜草10g，泽兰10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊（2000年3月9日）：患者服上药后小便明显增多，头晕头重明显减轻，血压逐渐下降至18.0/11. 3kPa(130/85mmHg)左右，舌苔由白腻转为薄白。疗效满意，继服上方7剂，病情平稳，血压保持稳定，于2000年3月16日出院，出院后门诊继服中药约半年余，血压控制理想。 按语 原发性高血压是以动脉血压升高为特征的全身性、慢性血管疾病，头痛、头晕、乏力等是常见的伴随症状。长期高血压可导致心、脑、肾等重要器官受损，并可出现相应的临床表现。继发于某些疾病而引起的高血压，其血压升高仅是一种临床症状，故又称症状性高血压或继发性高血压，需予鉴别。 本病的病因和发病机制尚未完全明了，目前认为主要与中枢神经系统及内分泌体液调节功能紊乱有关，其次与家族性高血压史、肥胖、高脂血症、高钠饮食、高热量饮食、嗜烟、年龄、职业、环境等因素也有密切联系。 本病目前尚无根治措施，一旦诊断确立，即需终生用药控制，在用药的同时还应注意调节情绪、改变原来的生活方式如避免过劳与激动、低盐低脂饮食、肥胖者应减轻体重、戒除烟酒等。由于西药的降压药品种很多，疗效确切，也比较经济方便，因此绝大多数高血压病并不需要中药治疗。但也有部分原发性高血压患者由于西药降压效果不理想而需要中药配合治疗或者由于副作用不能接受西药降压治疗而选择纯中药治疗者。 原发性高血压属中医学的眩晕、头痛范畴。眩晕一证，眩指眼花，晕为头晕，二者常 同时并见，故统称眩晕，早在《素问·至真要大论》就有“诸风掉眩，皆属于肝”的论述；后世著作《丹溪心法·头眩》则提出“无痰则不作眩”的看法，主张以“治痰为先”；《景岳全书·眩运》指出“眩运一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳”，强调了“无虚不做眩”的观点，在治疗上“当以治虚”为主。现在一般认为本病多由肝肾阴虚，肝阳上亢或痰浊壅遏，清阳不升所致，治疗多滋补肝肾，平肝潜阳或燥湿化痰、平肝熄风等法为主。本患者开始也辨为痰疲互阻，清阳不升，而用半夏白术天麻汤为主加减以化痰活血， 兼平肝降压，但未见效。后改为益气健脾、活血利水之法而获效。其区别只在痰与湿之 间，真所谓失之毫厘，差之千里。 湿病或湿证是中医临床常见的一类病证，正如元代朱丹溪所言：“六气之中，湿热为 病，十居八九”。湿邪致病也非常广泛，如《景岳全书·湿证》指出：“湿之为病，有出天气者，雨露之属也，多伤人脏气；有出于地气者，泥水之属是也，多伤人皮肉筋脉；有由于饮食者，酒酪是也，多伤人六腑；有由于汗液者，以大汗沾衣，不逞解换之属是也，多伤人肤腠；有湿从内生者，以水不化气，阴不化气，阴不从阳而然也，悉由脾肾之亏败。”随着生活水平的提高，过食肥甘、多逸少劳者增多，内伤湿病更为多见，可惜目前尚未引起广泛 的重视。 湿、痰、饮为一源三歧，三者均为津液不归正化而形成的病理产物。三者的区别为湿 性重浊黏滞，多缠绵难愈；痰多稠厚，为病无处不到；饮则清稀，每多停聚于胸腹四肢。但 湿聚可以成饮，饮凝可以成痰。临证鉴别要点是湿证多见重浊的表现，舌苔腻，脉沉或濡，痰证则舌苔垢浊，脉滑。本患者头晕伴有头重，舌苔腻，脉沉细，故属湿而非痰也。参苓白术散为健脾除湿的著名代表方剂，五苓散则为利水渗湿之经典，两方相合，祛湿之力更为强大。另外，当今时代，中西医不可偏废，要互相取长补短，中医治病时要在辨证的同时注意到西医的病，例如本人在治疗高血压时往往在辨证施治的同时酌加一些利尿药，收效较好。