16岁男,车祸,撞伤左颞部,昏迷了,清醒5分钟,后面深度昏迷,呼之不应。右侧巴宾斯基征阳性。
诊断:硬膜外血肿
病历摘要
男性,8岁。头部摔伤意识不清5小时。
患儿6小时前与同学打架摔倒在地,左颞部着地,当即呼之不应,10分钟后清醒并自行回家,但觉头疼逐渐加重伴频繁呕吐,2小时后家人发现不省人事,急送当地医院诊治,发现神志不清,血压140/100mmHg,脉搏60次/分,左侧瞳孔大于右侧瞳孔,对光反应消失,用甘露醇250ml快速静脉点滴后送上级医院急诊科。既往病史无特殊记载。
查体:T36.9℃,P60次/分,R16次/分,BP150/100mmHg。浅昏迷,躁动,有呻吟。左颞部软组织肿胀,表面皮肤擦伤,未触及凹陷骨折,对疼痛刺激无反应。双眼球向左侧凝视,左侧瞳孔5mm,呈椭圆形,对光反应消失;右侧瞳孔2.5mm,圆形,对光反射存在。耳、鼻和口腔未见出血,右侧鼻唇沟变浅。右侧上下肢肌张力增高,左侧上下肢肌张力正常,压眶上神经及针刺右侧上下肢无活动反应;左侧上下肢可自主活动,对疼痛刺激有逃避反应;浅反射消失,右侧上下肢腱反射亢进,右下肢Babinski征阳性。
辅助检查:头颅X线平片:左颞骨线状骨折。头颅CT:左颞骨板下异常双凸透镜样高密度影,中线右移。
要求:根据以上病例摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、初步诊断(4分)
1.左颞急性硬膜外血肿。(3分)
2.左颞颅骨线状骨折。(1分)
二、诊断依据(5分)
1.左颞急性硬膜外血肿(4分)
(1)左颞部直接受力史。(1分)
(2)受伤后有中间清醒期。(1分)
(3)出现意识障碍,剧烈头疼、呕吐、同侧瞳孔散大、光反应消失,对侧肢体偏瘫,锥体束征阳性,双侧眼球向患侧凝视等脑疝综合征。(1分)
(4)生命体征呈现颅内压增高的改变血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢。(1分)
2.左颞颅骨线状骨折影像学表现为左颅骨线状骨折和左颞硬膜外血肿形成。(1分)
三、鉴别诊断(3分)
1.急性硬膜下血肿。(1分)
2.脑出血。(1分)
3.脑栓塞。(1分)
四、进一步检查(6分)
1.血常规、凝血、血型和血生化。(2分)
2.X线胸腹平片除外复合伤。(2分)
3.必要时复查CT。(2分)
五、治疗原则(4分)
1.保持呼吸道通畅。(1分)
2.尽快手术,实施清除血肿、彻底止血和解除急性脑受压并行去骨减压术。(2分)
3.术后给予止血、脱水和抗生素等治疗。(1分)