【病案(例)摘要】

张某,女,33岁,已婚,干部。2023年6月24日初诊。

患者于1个月前分娩后,出现大便干结,4~5天一行,虽经服用“蜜水”“菜汁”“香油”仍效果不显,因在哺乳期,未曾服用“泻药”,希望寻求中医治疗,故来就诊。现症见:大便已4日未下,面色无华,头晕目眩,心悸气短,口唇色淡,眼睑结膜苍白,食少纳呆,小便正常,无发热恶寒及异常汗出。追问病史,此女属首次分娩,产程较长,

失血较多。既往体健,无肝炎、结核病病史及药物过敏史。

查体:T36.5℃,P70次/分,R16次/分,BP100/70mmHg。营养欠佳,表情疲惫。舌质淡,苔薄白,脉细。睑结膜苍白,肠鸣音正常,为每分钟4次,余未见异常。

辅助检查:血常规WBC5.5×109/L,Hb200g/L,RBC3×1012/L,N%62%,L%37%,E%1%。尿常规:未见异常。大便常规:未见异常。肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱、子宫B超未见异常。心电图正常。

【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。

病案(例)摘要:

中医疾病诊断(2分):

中医证型诊断(2分):

西医诊断(2分):

西医诊断依据(4分):

中医治法(2分):

方剂(2分):

药物组成、剂量及煎服法(2分):

西医治疗措施(4分):

【正确答案】

中医疾病诊断:便秘;中医证型诊断:血虚证。

西医诊断:①功能性便秘;②失血性贫血。

西医诊断依据:

【1】患者分娩时产程较长,失血较多。

【2】临床症状:大便干结,面色无华,头晕目眩,心悸气短,口唇色淡。

【3】查体:睑结膜苍白,肠鸣音正常,为每分钟4次。

【4】血常规:RBC3×1012/L,Hb200g/L均低于正常值。

中医治法:养血润燥。

方剂:润肠丸加减。

药物组成、剂量及煎服法:当归20g,生地黄10g,麻仁15g,桃仁9g,枳壳9g,生首乌15g。

三剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。

西医治疗措施:

【1】营养支持,鼓励多渣饮食,适当食用富含纤维素食物,鼓励适度运动。

【2】促进胃肠动力药物。

【3】纠正贫血。

【答案解析】