【病案(例)摘要】
张某,女,33岁,已婚,干部。2023年6月24日初诊。
患者于1个月前分娩后,出现大便干结,4~5天一行,虽经服用“蜜水”“菜汁”“香油”仍效果不显,因在哺乳期,未曾服用“泻药”,希望寻求中医治疗,故来就诊。现症见:大便已4日未下,面色无华,头晕目眩,心悸气短,口唇色淡,眼睑结膜苍白,食少纳呆,小便正常,无发热恶寒及异常汗出。追问病史,此女属首次分娩,产程较长,
失血较多。既往体健,无肝炎、结核病病史及药物过敏史。
查体:T36.5℃,P70次/分,R16次/分,BP100/70mmHg。营养欠佳,表情疲惫。舌质淡,苔薄白,脉细。睑结膜苍白,肠鸣音正常,为每分钟4次,余未见异常。
辅助检查:血常规WBC5.5×109/L,Hb200g/L,RBC3×1012/L,N%62%,L%37%,E%1%。尿常规:未见异常。大便常规:未见异常。肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱、子宫B超未见异常。心电图正常。
【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。
病案(例)摘要:
中医疾病诊断(2分):
中医证型诊断(2分):
西医诊断(2分):
西医诊断依据(4分):
中医治法(2分):
方剂(2分):
药物组成、剂量及煎服法(2分):
西医治疗措施(4分):
中医疾病诊断:便秘;中医证型诊断:血虚证。
西医诊断:①功能性便秘;②失血性贫血。
西医诊断依据:
【1】患者分娩时产程较长,失血较多。
【2】临床症状:大便干结,面色无华,头晕目眩,心悸气短,口唇色淡。
【3】查体:睑结膜苍白,肠鸣音正常,为每分钟4次。
【4】血常规:RBC3×1012/L,Hb200g/L均低于正常值。
中医治法:养血润燥。
方剂:润肠丸加减。
药物组成、剂量及煎服法:当归20g,生地黄10g,麻仁15g,桃仁9g,枳壳9g,生首乌15g。
三剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。
西医治疗措施:
【1】营养支持,鼓励多渣饮食,适当食用富含纤维素食物,鼓励适度运动。
【2】促进胃肠动力药物。
【3】纠正贫血。