男孩,6个月,因“发热、腹泻2天”于2016年12月30日入院。
患儿2天前无明显诱因出现发热,体温波动于37.5~39℃,后出现腹泻,为蛋花水样便,量较多,无腥臭味,无黏液及脓血。每日排大便10余次,无呕吐。患儿精神差,食欲下降。已6小时未解小便。既往体健,混合喂养,按时添加辅食,生长发育同正常儿。否认药物过敏史,按计划接种疫苗。
查体:T 38.5℃,P 158次/分,R 40次/,BP 80/50mmHg。体重7kg。急性病容,嗜睡,精神差。皮肤干燥、弹性差,四肢冷,眼窝深凹陷。前囟1.2cm×1.2cm,深凹陷。口唇干燥,无发绀。咽部略充血。双肺呼吸音清,心音低钝、律齐,未闻及杂音。肝肋下1.0cm,质软,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。颈无抵抗,病理征阳性。
血常规示:RBC 4.73×1012/L,WBC 6.5×109/L,PLT 306×109/L,中性粒1.18×109/L,淋巴细胞4.45×109/L。大便常规未见明显异常。
要求:根据上述病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
初步诊断
1.腹泻病(轮状病毒肠炎可能性大)(仅答“腹泻病”得1分)(2分)2.重度脱水。(2分)(1分)(2分)2.高血压3级很高危(仅答“高血压”得0.5分)(1分)
诊断依据
1.小儿腹泻病(轮状病毒肠炎可能性大)(1)婴儿,秋冬季急性起病。(1分)(2)发热,大便次数增多,大便性状改变,呈蛋花水样便,无腥臭味,无黏液、脓血。(1.5分)(3)实验室检查:血白细胞总数偏低,淋巴细胞比例增高,粪常规未见红、白细胞。(1分)2.重度脱水:嗜睡,精神差,尿极少,皮肤干燥、弹性差,四肢冷,眼窝和前囟深凹陷,心音低钝、脉搏增快。(3.5分)
鉴别诊断
1.细菌性腹泻。(1分)2.生理性腹泻。(1分)3.肠吸收功能障碍。(1分)
进一步检查
1.动脉血气分析、血清电解质。(1.5分)2.病毒抗原检测。(1分)3.粪便细菌培养。(0.5分)
治疗原则
1.饮食疗法,加强口腔及臀部护理。(1分)2.给予退热、止吐等对症处理。(1分)3.肠黏膜保护剂(蒙脱石散),肠道微生态疗法,补锌治疗。(1分)4.液体疗法:纠正脱水(扩容、补充累积损失量、继续损失量、生理需要量),纠正电解质紊乱。(2分)