【正确答案】辨证施治 初诊（1999年9月16日）：双下肢麻木无力，行走不利，纳可，寐安，二便调，舌质 红，苔薄白，脉弦。治拟活血化瘀为法，给予血府逐瘀汤化裁。 处方：当归15g,生地10g,桃仁10g,红花10g,枳壳10g,赤芍15g,柴胡6g,川芎15g，桔梗6g， 川牛膝10，炙甘草10。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊（1999年10月6日）：6剂，药后症状改善不显，续进6剂，反增胃院不适，食欲 下降。加入炒三仙各15g,鸡内金15g,病情仍无变化。反思前方不效，细查其舌边有齿痕，脉 弦重按无力，考虑血瘀为气虚所致，改投补阳还五汤加减。 处方：桃仁10g,红花10g,当归15g,赤芍10,地龙15g,黄芪30g,川芎10g,生地15g,党参15g, 半夏15g,五味子6g,鸡内金15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊（1999年10月12日）：下肢麻木无力好转，但夜尿多，腰酸，加桑螵蛸15g，怀 牛膝15g，山萸肉10g，固精缩尿。 10月27日出院。出院后坚持用药，处方始终为补阳还五汤化裁，每日1剂，水煎分2 次服，2年间未再发作。因外出探亲，用药不便，自行停药4个月后2001年2月1日再次 TIA发作入院。期间复查颈动脉超声提示：双侧颈动脉及椎动脉管壁轻度增厚约1.2cm,连续 性稍差，回声稍强，双侧颈内动脉起始段前后壁均见斑块形成，分别为右侧2. 7cm ×1. 2cm， 左侧5. 7cm ×0. 9cm。右侧颈总动脉可见斑块形成，大小4.5crn ×1. 8cm，上述各动脉均 未见明确狭窄。斑块较2年前未见增大，亦未缩小。 四诊（2001年2月14日）：双下肢无力，行走迟缓，纳可，二便自调，舌略红边有齿 痕，脉沉无力。继续益气活血为法。 处方：桃仁10g，红花10g，当归15g，赤芍10g，地龙15g，黄芪30g，川芎10g，生地 15g，党参15g，鸡内金15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 五诊（2001年3月12日）：无力症状减轻，舌略红，脉沉弦。效不更方。 六诊(2001年4月4日）：2001年3月28日在其他医院改动处方为：桃仁10g，红花10g,当归15g，,赤芍30g，地龙20g，黄芪30g，川芎15g，丹参15g，生地15g，五味子6g，鸡内金15g，每日1剂，水煎分2次服。药后头晕无力，症状加重，复来就诊。此方活血重于益气，与原方虽只剂量不同，实则治法迥异。故恢复原方。 七诊（2001年5月12日）：患者自诉用药以来，未见TIA发作，已能骑车来医院就诊，要求继续维持用药。随访至今，病情稳定已经半年有余，目前仍在治疗中。 按语 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）又称小中风。系指非常小的血管的缺血（微栓子）引起的局部脑功能丧失，通常在24小时内完全缓解，不遗留重要神经功能缺陷。可反复发作。根据病变部位不同分为颈内动脉系统和椎-基底动脉系统两类。颈内动脉系统表现：①运动障碍：一侧上下肢或单一肢无力、瘫痪或精细动作困难；②感觉障碍：一侧上下肢或单一肢感觉消失或异常；③失语：说话或书写障碍，语言理解障碍、失语、失算。④视力障碍：一侧或双侧视力障碍，或同向偏盲。椎-基底动脉系统表现：①运动障碍，各种组合的一肢或多肢的无力、瘫痪、精细动作障碍；②感觉障碍，一肢或多肢，包括面部、口腔周围和舌的麻木感，感觉消失；③视力障碍，双侧视野完全或部分缺损（同向偏盲），或同向象限性盲；④平衡功能障碍（步行姿势），不伴旋转性眩晕的运动不平衡或不稳。TIA属中医“中风”中经络范畴，俗称“小中风”。 《灵枢·刺节真邪》谓：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去， 邪气独留，发为偏枯。”后世又有风从外中，痰火内发之说，王清任则主元气亏损。然中风 一证应属本虚标实，“下气自虚”苟非外风引动内风，挟痰火乘虚入中经络，绝不致发生卒倒偏枯之患，诸家所论，足资相互补充。至风阳已熄，痰火渐平，后遗肢体偏废，乃气虚 不能运转，经隧积瘀留着，治宜补气活血。 《金匮要略》曰：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜”。肝风虽戢、痰瘀阻滞经络，气虚无以疏远，法当益气活血，祛痰化瘀。王清任云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。脉络之瘀，既由气虚不运而留顿，终必赖元气充盛，乃获络通瘀 化。活血化瘀是针对血瘀证而设立的，造成血瘀的病因很多，有气滞不畅而致血瘀的；有气虚血运无力而致血瘀的；有痰浊内蕴而致血瘀的，等等。临床体会：活血化瘀法的应用决不应是单一的，需根据“必伏其所主，而先其所因”的原则，结合清除形成血瘀的致病因素，如行气、益气、散寒、清热、祛痰等法，才能更充分地发挥活血化瘀法的治疗作用，否则，活而不行，化而又滞，徒劳无功。从本案也可证明这一点。 补阳还五汤是王清任用来治疗中风后遗症的名方。该方主药黄芪，用童在50~200g,目的在于益气活血化瘀。该方具有补气、活血通络的功能，主治中风后半身不遂，口眼斜，语言謇涩，口角流涎，或大便干燥，小便频数，遗尿不禁等。现代临床常用于治疗脑血管病，脑动脉硬化症，面神经麻痹，颅神经损害，脑震荡后遗症，神经炎，截瘫，嗜酸性筋膜炎，坐骨神经痛，腓总神经麻痹，头痛，冠心病，急性心肌梗死，风湿性心脏病，慢性肾炎，肾病综合征，糖尿病，肝硬化，血栓闭塞性脉管炎，静脉曲张，雷诺病，乳房肿块，无脉搏症；也用于治疗动眼神经麻痹，视网膜中央静脉栓塞，一氧化碳中毒，耳鸣，遗尿，痛经，崩漏等病证。临床使用得当，确有较好疗效。有下列征象者应禁用：①凡中风初起者，神志昏迷，痰喘气促不能用；②中风以后血压偏高，肝火、肝阳未平者不宜用；③肝肾阴虚，津伤者也不可用，因为黄芪功专补气，气有余便是火，所以肝肾阴虚，肝阳偏亢者皆不宜用。 本方重用补气之黄芪，配以当归尾、赤芍、桃仁、红花等活血祛瘀，使气足而血行，瘀 去络通，为其配伍特点。临床应用以半身不遂、气虚血瘀、舌淡苔白、脉缓无力，为其辨证 要点。现代药理研究证实，本方能扩张脑、冠状动脉和肢体血管，降低血管阻力，增加血流量；可解除血管平滑肌痉挛，降低心肌耗氧量，加强心脏的收缩功能；有降低血液黏度和升高红细胞表面电荷、改善血液的流动性以及抗血栓及溶解血栓作用；能降低血压及降低血脂，抑制动脉粥样硬化的形成；能提高机体的免疫功能，促进炎症的消散，并含有一定量的铁、锰、钙等微量元素，可减轻豚鼠脊髓运动神经元尼尔小体损伤程度，并促进其修复过程。 本案治疗2年间动脉斑块变化不大，从这一点来看似乎效果不明显。但是，追溯治疗之前，我们发现几年内动脉斑块生长迅速，因而导致TIA反复发作和脑梗死。因此，该中药对抑制斑块、控制病情还是起了重要作用。这也能较好地解释停药不久病情复发，因为该中药的作用可能还限于抑制斑块形成，尚不能使斑块消退。从补阳还五汤的药理作用来看，也尚不足以使斑块发生消退变化，与临床情况相符。重温《医林改错》补阳还五汤方论，我们发现以下文字：“此法虽良善之方，然病久气太亏，肩膀脱落二、三指缝，胳膊曲而搬不直，脚孤拐骨向外倒，哑不能言一字，皆不能愈之症，虽不能愈，常服可保病不加重。若服此方愈后，药不可断，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付，不吃恐将来得气厥之证。”与本案所见不谋而合，说明王清任确实是临床大家，值得我们好好学习。另外，今后我们还应进一步加强对动脉硬化斑块消退治疗的研究。