【病案(例)摘要】
汪某,女,20岁,学生。2024年2月18日初诊。
患者近3个月来,无明显原因出现活动后心悸、头晕,静卧则消失。同时伴有记忆力减退,夜晚失眠多梦。自以为学习紧张,进食补品2个月余,上症未减,现自觉乏力,纳可。平素月经量多。来本院就诊。
体检:T36.4℃,P80次/分,R19次/分,BP115/75mmHg。面色不华,睑结膜苍白,口唇色淡。舌质淡,苔薄白,脉细。余无异常。
辅助检查:血常规:血红蛋白95g/L,红细胞平均体积75fl,平均血红蛋白浓度29%,白细胞5.1×109/L,血小板121×109/L。血清铁蛋白10μg/L。心电图正常。
【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。
病案(例)摘要:
中医疾病诊断(2分):
中医证型诊断(2分):
西医诊断(2分):
西医诊断依据(4分):
中医治法(2分):
方剂(2分):
药物组成、剂量及煎服法(2分):
西医治疗措施(4分):
中医疾病诊断:虚劳(血虚);中医证型诊断:心脾两虚证。
西医诊断:缺铁性贫血。
西医诊断依据:
【1】活动后心悸、头晕3个月,平素月经量多。
【2】心悸、头晕,活动后尤甚,静卧则减;健忘,失眠多梦,面色不华,乏力。
【3】面色无华,睑结膜苍白,口唇色淡。
【4】血常规:血红蛋白95g/L,红细胞平均体积75fl,平均血红蛋白浓度29%,白细胞5.1×109/L,血小板121×109/L,血清铁蛋白10μg/L。心电图:正常。
中医治法:益气补血,养心安神。
方剂:归脾汤或八珍汤加减。
药物组成、剂量及煎服法:黄芪18g,人参15g,白术15g,当归12g,熟地黄12g,龙眼肉12g,茯苓15g,远志9g,酸枣仁15g,木香9g,炙甘草30g。
三剂,水煎服。日一剂,早晚分服。
西医治疗措施:
【1】病因治疗。
【2】铁剂治疗:常用的有琥珀酸亚铁和富马酸亚铁等。
【3】辅助治疗:铁剂疗效不显著者,加用维生素E。
【4】适当补充高蛋白及含铁丰富的饮食。