男.44岁,江两人。因“发热10余天”藏诊。10天前感者开始出现发热，间歇畏寒、寒战、发热。热退人汗,问敬期一般情况良好。在当地医院应用头型曲松、利巴书林(病毒唑)治疗无效。查体:休温37.1℃手教18次/min。血生116/82mmHg。神志清楚。皮肤、巩膜轻度黄染，皮肤、黏膜无日土点。浅表淋巴结无肿大，可见肝华和编妖痣。颈软，心、肺检查未见异常。腹软，无压痛和反跳痛，肝助下未触及，脾肋下1.5cm，移动性浊音(+)。双下肢无水肿Bnudzinski征(-),Kcmig征(一),病理反射米引出。有乙型肝类肝硬化病史3年余，口股拉米夫定2年余。1个月前曾去缅甸旅游。肝功能: ALT 53U/L,AST 61U/L,ChE 3 125U/L，TBil 51.4μmol/L,IBil 41.2μmol/L,y-GT77U/L，HBV DNA<1.00x103IU/ml。肝五项:HBsAg(+)、HBeAg(-)和 HBcAb(+)血常规:白细胞 3.2x109/L,中性粒细胞0.71,红细胞 2.63x1012/L，血红蛋白87g,血小板 51x109/L。
第1问:初步考虑患者发热的原因是
患者具有疟疾发作的典型症状(问歇畏寒、寒战、发热、热退大汗，间歌期一般情况良好)，并且有缅甸旅游史，考虑为疟疾引起的发热。另外，患者有己型肝炎肝硬化病史3年，目前HBSAg阳性，肝功能异常，脾大，移动性浊音(+),还需要考虑己乙型肝爽肝硬化所政自发性腹膜炎的可能。
第2问:为初步确定发热原因，需要进行的检查包括
患者发热的原因考虑可能是疟疾后，首先应该涂厚、薄血片各一张查找疟原虫。同时，也需要考虑是否合并有其他部位的感染，乙肝肝硬化的患者最常见合并腹腔感染，所以要查C反应蛋白、腹水常规、肝胆脾B超、降钙素原，并做血培养。
[提示]C反应蛋白6.2mg/ml。腹水常规:淡黄色，清亮，白细胞29x106/L:李凡他试验(一)。B超:肝硬化，脾大，腹水，双肾、输尿管及后腹膜未见明显异常。血培养未培养出细菌。降钙素原0.042ng/ml。血涂片找到恶性疟原虫。第3问:针对该患者，应该采取的初步治疗措施有
从腹水常规检查结果、C反应蛋白和降钙素原的结果来看，没有腹腔感染的指征，不考虑腹腔细菌感染。所以目前只需要采取利尿、护肝、退黄和抗疟治疗。
【提示】应用氯喹+伯氨喹治疗7天，患者仍出现间歇畏寒、寒战、发热、热退大汗等症状，体温仍波动于 37.6~39.6℃，并自觉食欲减退、腹胀,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻等。第4问:此时发热原因最可能是
一些疟原虫株对常用药物(如氯喹)产生了不同程度耐药，发生耐药的原虫种类尤以恶性疟原虫为多。该患者已服用氟喹+伯氨喹治疗7天，疟疾典型的发作症状仍存在，故考虑此时发热最可能的原因是该患者感染的恶性疟原虫对氯喹耐药。
第5问:此时为明确发热的原因,最需要做的检查是
测定疟原虫耐药程度的统一标准方法:①体外法，疟原虫体外培养，对耐药情况进行流行病学调查:②体内法，口服氯喹后进行观察，以血中疟原虫检查的客观结果作为主要的判断依据。因此，该患者现在最需要做的是外周血涂片查找疟原虫。
第6问:为提高血涂片疟原虫检出阳性率，采血做血涂片的时间最好是
恶性疟原虫在外周血内仅见环状体和配子体，且在发作期检出机会较多，发作间歇期多数原虫进入内脏毛细血管，如当时配子体尚未出现，则血涂片染色检查可能暂呈阴性，因此悉性疟在发作期间查血最为适宜。
【提示】在寒战发热期采血涂片发现恶性疟原虫环状体，更换抗疟治疗方案为哌喹伯氨喹。治疗2天后，患者突然出现寒战、高热、腰痛、呕吐、腹痛，小便呈暗红色或酱油样黑色，自感极度虚弱，少尿。查体:体温39.7℃，呼吸24 次/min,血压 127/76mmHg.神志清楚。皮肤、巩膜轻度黄染，皮肤、黏膜无出血点，浅表淋巴结无肿大。颈软，心、肺检查未见异常。腹软，无压痛和反跳痛，肝肋下1cm，脾肋下3cm，移动性油音(+)。双下肢无水肿。Brudzinski征(-)，Kernig征(-),病理反射未引出。尿常规:尿蛋白(++)，尿胆原(++),尿红细胞 22~25/HP，蛋白管型。第7问:患者病情发生急骤变化，最可能的原因是
黑尿热是症疾患者的严重并发症之一，尤其多见于恶性疟。黑尿热的实质是急性血管内溶血，患者出现血尿及血红蛋白尿。使用奎宁和伯氨峰或某些其他药物(如退热药)是其诱因。葡糖-6-磷酸脱氨酶缺乏者更易出现。黑尿热的临床特点为起病急骤，有寒战、高热、腰痛、呕吐、腹痛，小便呈暗红色或酱油祥黑色，尿中出现白蛋白、管型、上皮细胞及血红蛋白，尿量骤减，严重者发生肾小管坏死。患者牌脏显著增大，并可有溶血性黄疸及肝功能异常。发生黑尿热后，患者感极度虚弱，恢复很慢，而且易复发，导致进行性贫血。倘若多次复发，则可能死于肾衰竭、心力衰竭等。
第8问:此时应进行的处理是
鉴于奎宁及伯氨喹等抗疟药往往是诱发黑尿热的原因，必须立即停止给患者使用此类药物。若患者血中仍有疟原虫，则应改用氯喹、哌喹或青蒿素等治疗，此外，咯蒸啶与磺胺多辛及己胺嘧啶不同配伍也可用于治疗症疾。同时采取下列措施抗溶血和保护肾脏:①每天用地塞米松或氢化可的松静脉滴注，以控制溶血:②给予利尿剂及尿液碱化剂，可静脉输注碱性药液或口服，以防止血红蛋白结晶导致肾小管梗阻损伤:③已发生肾衰竭者应给予肾脏透析。患者应卧床休息至急性症状缓解后 10天，以防止发生心力衰竭。用糖皮质激素可迅速缓解发热等症状，必要时输血。
[提示]1天后患者自觉腹胀、腹痛，无腹泻:查体腹部压痛、反跳痛，腹水明显增多，双下肢轻度水肿。第9问:患者病情变化的原因是
患者有已肝肝硬化的基础，由于疟疾加重，进一步加重肝功能失代偿。在此情况下，最容易出现自发性腹膜炎和腹水。
第10问:为进一步客观评估病情，应立即进行的检查是
为客观评估肝功能情况，需要进一步做肝功能和凝血功能;同时评估肾功能:血常规及腹水常规、生化及细菌培养评估腹腔感染情况。