【正确答案】辨证施治 初诊(2003年6月2日）：症见声音嘶哑明显，声音嘶哑重浊，语声低微，旁人几乎无法听清，伴有咽喉部轻度不适感，无咽痛、咽痒、咳嗽、咳痰及其他不适，饮食睡眠尚可， 二便尚调。形体肥胖，舌质红苔白腻，脉滑。 根据患者发病前有外感发热病史，当属风寒犯肺，入里化热，风热束肺，肺开窍于 鼻，咽喉为肺之门户，声音为肺所主，正所谓“金实不鸣”，故辨为慢喉喑风热束肺之证， 立疏风清热、利喉开音之法，自拟清咽润喉方如下。 处方：青果10g，玄参l 0g，板蓝根30g，广豆根15g，大青叶15g，锦灯笼6g，木蝴蝶 3g，牛蒡子10g， 6g，蝉蜕l 0g，桔梗10g，生甘草6g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊（2003年6月8日）：患者服上药6剂后无明显疗效。再根据患者形体肥胖，声音嘶哑重浊，缠绵难愈，舌质红苔白腻，脉弦滑征象，复辨以慢喉喑，湿热内蕴之证，再立利 湿化浊、清热解毒开音之法，以甘露消毒丹加减。 处方：滑石块20g，茵陈15g , 黄芩10g，连翘15g，石菖蒲 10，白豆蒄10g，藿香10g, 佩兰10g，6g，浙贝母10g，射干15g，牛蒡子10g，木蝴蝶3g。 每日1剂，水煎分2次服。 三诊（2003年6月14日）：服上药2剂后声嘶症状减轻，6剂后明显缓解，继服12剂。 四诊(2002年6月26日）：12剂后声音嘶哑消失，发音恢复正常，与常人无异，腻苔 转为薄白，查体无阳性体征，复查间接喉镜未见异常，继服6剂巩固疗效，痊愈出院，随 访6个月未见复发。 按语 慢性喉炎是指喉部黏膜因一般性病菌感染或用声不当所引起的慢性炎症，可波及 黏膜下层及喉内肌。根据病变程度的不同，可分为慢性单纯性喉炎、慢性肥厚性喉炎和 慢性萎缩性喉炎，西医治疗方法可概括为：①病因治疗；找出致病因素，针对病因治疗是 关键，如戒烟，戒酒、避免物理、化学物质刺激，改善环境污染，如有临近器官的炎症则给 予抗炎治疗；②声带休息：发声休息甚为重要，绝对休息不语最好，若系发声不当引起 者，炎症控制后需进行正确的发声方法训练；③雾化吸入：吸入液中加入抗生素、糖皮质 激素、糜蛋白酶等；④对声带肥厚者可用l％～2％碘化钾离子透入；⑤对萎缩性喉炎患 者，可用有轻微的刺激腺体分泌增多作用的含碘喉片和口服维生素类药物治疗。本病人 已经行西医消炎对症治疗近2个月，急性感染已经治愈，但声音嘶哑症状无改善，西药 已无药可施，故选用中药治疗。 慢性喉炎属于中医的“慢喉喑”范畴，又称“声音嘶哑”。中医认为本病常由急喉喑迁 延不愈或反复发作而来。肺主气，肺为气之源，肾为气之根，即声音出于肺而源于脾，根 于肾，所以本病多由肺、脾、肾虚损所致。素体虚弱或劳累太过或久病失养，致肺肾阴亏， 不能润泽咽喉；又因阴虚生内热，虚火上炎，致声门失健而成暗。过度发音，耗伤肺气，或 久病失调，肺脾气虚，气虚则无力鼓动声门而成暗。或多言损气，疾呼伤神，气损即滞。气 滞后一方面可以生痰，终至痰气相凝；另一方面因气以帅血、血以气行之故，气滞导致血 瘀。气滞血瘀痰凝久困声门而发病。治疗上则一般分为肺肾阴虚、肺脾气虚、气滞血瘀 痰凝而分别给予滋养肺、肾、补益脾肺、行气活血化痰为主，兼以利咽开音为辅，选方分别 为百合固金汤、补中益气汤、会厌逐瘀汤加青果、玄参、板蓝根、山豆根、玉蝴蝶、蝉衣、桔梗、甘草等。 本病人年轻，先有外感风寒入里化热，肺失宣肃之发热、咳嗽、咳痰等症，继之出现 声音嘶哑，病程2个月，从舌脉症来看，虚像不显，而且病人已在外院及中医科门诊先后 服用清热解毒、滋补肺肾等中药治疗无效，故未按常规辨证施治，而先辨为风热束肺，给 于疏风散热，清利咽喉之品，处以清咽润喉方治疗，本方为刘渡舟教授经验方，由玄参、 青果、板蓝根、大青叶、牛蒡子、桔梗、甘草等组成，用于治疗外感风热、侵袭咽喉的急慢 性咽喉炎、声音嘶哑、咽痛等疾患，疗效较好。但该患者于本方治疗l周后无效，再仔细 分析，患者形体肥胖，病情缠绵难愈，声嘶重浊不畅，咽喉不利，舌苔白厚而腻，均为湿邪致病之特点，乃恍然而悟，此原属素体有湿，复感风寒，入里化热，引动内湿，湿热凝结， 上蕴于肺，肺失宣肃，咽喉不利，故发为本病。治疗当以清利上焦湿热为主，辅以利咽开 音为法，遂处以甘露消毒丹加减而获痊愈。 甘露消毒丹出自清代王孟英《温热经纬》卷五，又名普济解毒丹。原治湿温疫疠之 病，而为发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便闭，吐泻疟疾，淋浊疮疡等症。方中茵陈味苦性微寒，《神农本草经》言其“主风湿寒热邪气”。霍香味辛微温， 芳香化湿，《本草正义》言其“芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥烈，能祛阴霾湿邪”。此 二药合用为君，以芳化清利，辅以黄芩、连翘清肃肺热；菖蒲、白蒄仁辛温宣肺理气、清化 湿浊；杏仁、贝母、射干清肺利咽化痰；滑石、通草利水道以清湿热；薄荷辛凉宣肺透热， 诸药配合，清热于湿中，渗湿于热下，使湿化热清，气机畅利，肺气得以正常宣降而咳嗽 自止。全方轻清平淡，正如叶天士《临证指南医案》中所言：“治湿不用燥热之品，皆以芳 香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”。本方是治疗上焦湿热所致咳嗽，胸闷，、咽痒， 咽痛等症的良方，辨证要点是舌苔白厚而腻，用之得法，疗效确当。慢喉喑无论从常理还 是从文献报道来看，都无从湿论治的先例。然中医治病最讲究因人、因地、因时制宜。而 当今时代，人民生活水平普遍提高，肥甘厚味为人所好，故今人之体质多实、多湿、多痰， 所病实证多而虚证少，湿热之证亦非常多见，本病人形体肥胖，胖人多湿多痰，湿性黏 滞，缠绵难除，正符合本病人的特点，而最关键之处是舌苔白厚腻，笔者就是抓住了这些 特点才辨为湿热蕴肺，治以清利上焦湿热的甘露消毒丹加减而获良效。从中我们也能总 结出，于临床实践中，只有知常达变、圆机活法、辨证准确、选方精当，才能收到显著的治 疗效果。