【正确答案】辨证施治 初诊(2002年3月18日）：来诊时见其形体尚壮，言语清晰，精神稍差，舌淡暗苔薄 白而干，脉弦细、律不齐。脾胃同居中焦，共为升降之枢。年近七旬，元气衰少，运化失司， 传化无力．升降失和，，故大便不畅；脾不为胃行其津液．肠道失濡，故大便干燥，干结不 通；气机郁滞故腹胀腹痛，气郁化火，故后背燥热；胃失和降，受纳难行，故纳差食少。气 机不畅，气血失和，心失所养，故心慌心悸，睡眠不安。元气衰少，神失所养，故神疲乏力。 舌淡暗苔薄而干，脉弦细不齐，为气虚血瘀，津液不足，气血失和之征。故证属气虚血瘀，传化失职。治当益气活血以通心脉，补脾养阴以润肠道。 处方：党参15g，白术30g，麦冬15g，五味子6g，丹参15g，石菖蒲15g，当归15g，桃仁l5g，元参15g，枳壳15g，酒大黄6g，钩藤15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊(2002年3月25日）：服药6剂，效果不显，大便仍干结不小，腹胀腹痛，心慌背热，舌脉同前。重观舌脉．再审证候，辨证尚合病机，理法并未失当，乃属药力不足。上方去酒大黄，改生大6g，加厚朴10 g，焦槟榔15g，以助推运。 处方：党参15 g ,白术30g，麦冬15g, 五味子6g，丹参15g ，石菖蒲15g 当归15 g，桃仁15g，元参15g，枳壳15g，生大6g，钩藤15g，厚朴10g，焦槟榔15 g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊（2001年4月1日）：再进6剂，大便仍无动静，自述腹胀，大肠走行区疼痛，余症无变化。思之再三，仍执原意，大肠燥结，推而不运，故于上方再加元明粉20g（分两次冲）以软坚散结，通泻下行。 处方：党参15g，白术30g，麦冬15g，五味子6g，丹参15g，石菖蒲15g，当归15g，桃仁15g，元参15g，枳壳15g，生大6g，钩藤15g，厚朴10g，焦槟榔15g，元明 20g。 6刹，每日1剂，水煎分2次服。 四诊（2002年4月8日）：服药1剂，即腹泻6次，腹胀腹痛缓解，元明粉减半后，可保持大便每日l次，质软，心慌、背热缓解，仍感乏力眠差，有时反酸，舌淡暗，苔薄白，脉弦细不齐。燥热已除，脾胃未和，心神未定，上方去元明粉、生大黄。 处方：党参15g，白术30g，麦冬15g，五味子6g，丹参15g，石菖蒲15g，当归15g，桃仁15g，元参15g，枳壳15g，焦槟榔15g，钩 15g，厚朴10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 五诊（2002年3月25日）：再服6剂，大便已通，腹胀腹痛未发，纳食增加，体力改善，但大便仍偏干，伴鼻塞，且大便通则鼻塞解。舌淡暗苔薄白而干，脉细弦。此乃肺失宣肃，津液不得布散，大肠失濡之表现。上方去厚朴，加杏仁12g。 处方：党参15g，白术30g，麦冬15g，五味子6g，丹参15g，石菖蒲15g，当归15g，桃仁15g，元参15 g，枳壳15 g，焦槟榔15g，钩藤15g，杏仁12g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 再服6剂而愈。 按语 便秘是大便秘结不通，排便时间延长，或欲大便而艰涩不畅的一种病症。此症在现代医学中属症状学概念，常作为症状之一而见于各种急慢性队疾病中，但也可以单一的或主要的症状而自成一证，如习惯性便秘等，常可因此而引起腹胀、压食，甚至头晕等。中医学中将该病统一归为便秘范畴，并有数千年的历史，经历代医学家的探索已形成了完整的理、法、方、药体系。 本证在《伤寒沦》中有“阳结”、“阴结”及“脾约”等名称，其后又有“大便难”、“后不利”、“风秘”、“气秘”、“热秘”、“寒秘”、“湿秘”及“热燥”、“风燥”等说。《医学启源·六气方治》：“脏腑之秘，不可一概论治，有虚秘，有实秘，有风秘，有气秘，有冷秘，有热秘，有老人津液干结，妇人分产亡血，及发汗利小便，病后气血未复，皆能作秘。”《景岳全书·秘结》认为：“此其立名太烦又无确据，不得其要，而徒滋疑，不无为临证之害也”。他主张按张仲景把便秘分为阴结、阳结两类，有火的是阳结，无火的是阴结。 可见，便秘是由多种原因引起的。在临床上，当根据其发病原因和临床表现，分辨虚实论治。实证有热结、气滞；虚证有气虚、血虚、阳虚。实热致秘者常有面赤身热，口干口苦，口臭唇疮，烦躁不宁，舌苔黄燥，脉弦滑数等，治宜泻热通腑；气滞而秘者常见腹胀胸满，脘痞噫气，食纳不振，舌苔薄腻脉弦等，治宜行气导滞；气虚而秘者常见面色光白，神疲气怯，排便乏力，腹胀纳差，气短汗出，舌淡脉弱等，治宜益气润肠；血虚致秘者常有面色无华，头晕心慌，失眠健忘，舌淡脉细涩等，治宜养血润燥；阳虚致秘者谓之冷秘，常有恶寒身冷，面色光白，舌淡，苔白，脉沉迟等，治法则用温肠通理之法。上述诸秘，有时单一独见，有时相兼并见故各种治法，应随证灵活运用．如气虚而兼阳虚者，则宜益气润肠，佐以温阳通便之法；血虚而兼燥热者，则宜养血润燥，佐以泻热通腑之法等等。因此，便秘的治疗，不能机械地统用通下之法，而应根据不同的病因病机与临床证候，采用不同的治疗方法。《谢映庐医案·便闭门·脾阳不运》：“治大便不通，仅用大黄、巴霜之药奚难之有？但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法。气虚多汗，则有补中益气之法；阴气凝结，则有开冰开冻之法,且有导法、熨法。无往而非通也，岂仅大黄、巴霜哉。” 老年人便秘尤为多见，并另具特点，而有“老年性便秘”之称。老年性便秘是指老年人经常大便秘结难通，排便时间延长，或虽有便意，而排便困难，次数减少的病症。老年人极易出现便秘与以下几个方面原因有关：①老年人的膈肌、腹肌、肠道肌层及提肛肌力量减弱或某些慢性病使腹压降低；②老化或疾病使肠黏膜应激力减弱，排便反射减弱；③老年人进食过精，缺乏纤维素对肠道的刺激；④老年人全身性疾病引起体力衰弱及排便习惯改变；⑤某些药物的抑制作用或缓泻药的长期应用引起肠道排便反射下降。 老年人便秘的危害在于，它可影响食欲及肠道营养物质的吸收，肠道有毒物质滞留并可进入血液，轻者可引起腹胀腹痛、头晕头痛或睡眠不安．还可引起痔疮、便血．还可导致血压升高、心肌缺血而诱发心绞痛甚至心肌梗死、脑血管意外等危急重症．故应给予足够重视。 老年人便秘的病因病机虽有其特点，但通常多不外乎肠胃积热、阴伤肠燥，气机郁滞、传化失司，气血两亏、肠道失濡且传化无力，命门火衰、阴寒凝滞几种情况。不过．总的来说，老年人由于气血阴阳俱虚，脏腑功能衰弱，再加上活动较少或卧床久坐，或情志抑郁，引起气机不畅，升降失调；或嗜食辛辣煎炸，热伤阴津，肠道燥结，是老年性便秘的主要病因病机。因而认识老年性便秘，要先辨虚实寒热，再分阴阳气血；治疗更应攻补兼施，通塞并用，寓攻于补，调节升降。老中医赵冠英教授治疗老年便秘多以养血滋阴润燥法，辨证与辨病相结合：如便秘见于慢支肺气肿咳痰喘嗽者，多属肺失宣称肃，大肠传导失司，常用瓜蒌仁、杏仁、莱菔子、苏子等宣降肺气；见于慢性胃炎、腹胀纳差者多属中气不足，运化无力，常重用白术配当归、肉苁蓉，佐以厚朴、枳实、槟榔降气等；见于心血管病，心脏供血不足时可选用白芍、元参、决明子、桃仁、何首乌等滋阴活血．润肠通便。特录于此，以备参考。 由上可见治疗便秘，末必简单，仍应重视审因辨证．治病求本．标本兼顾。本节所录3个病例，可谓各有特色。病例一大便秘结，腹胀腹痛，心烦不安，原则伴头痛，显然一派实证，但应知耄耋之年元气虚衰，脾胃传化功能下降，且脾不为胃行其津液，肠道干涸， 故大便干结难解；虽麻仁润肠丸、通便灵、番泻叶能解其干结，但传化无力故仍排解不畅，气机升降难行，故腹胀不除。可见元气不足，脾胃虚弱乃是其本。治病求本，，故当从补益脾胃，润肠降气入手，标本兼顾．病症乃可随手而解。治疗便秘，通腑降气、润肠通便，乃常用之法，病例二却有所不同，桑白皮、瓜篓皮、杏仁、桔梗、炙杷叶、百合，皆入肺 经，乃治肺之药,而通腑润肠之品末列其中，芦根通利水道，引水下行，也为上下通利之用。此为“开上通下”，“腑病治脏”之法。叶天土《临证指南医案》为区别便秘之不同于肠 燥热结者，单列肠痹一门；并提出用开降上焦肺气的方法治疗，使上窍开泄，下窍自通。 该例即同肠痹之治，病例三乃赵冠英教授验案．则又另具特色，患者大便于结不通，腹胀 腹痛，后背燥热，显然属于实证，但终究年届七旬，元气已虚，脾胃传化功能下降，且脾不 为胃行其津液，肠道干涸，乃致便秘，故治疗仍应攻补兼施．采用润肠通便法。孰料初剂 并无动静，再加峻下之生大黄，并佐厚朴、槟榔之下气，临诊之际尚心存疑虑，却未料不 仅正气无伤，实邪竟亦不为所动，细究证候并无差错，故守法不变，再加玄明粉，一剂而 效．诸症得除。在此尤应予以注意的是，患者原有冠心病、心律失常，原本因气血不畅所 致，现又因大便不通，升降失和，气机不畅，上焦痹塞，而使其症复发、加重。故施治光以 益气养心，活血通脉为主以治其本，兼以通下以治其标。但细细思之，大便不通．心脏难 平；通泻过及，损伤气阴．则心病更重，左有权衡，前后思量，惟赖乎赵老技高一筹．有胆 有识，峻猛之剂用来也得心应手。可见治疗老年便秘．硝黄攻下之剂虽当慎而不当禁，重在辨证准确,用量适度,配伍得当，中病即止。该案临届收尾．更遇一小插曲，患者友便不通与鼻塞相关联，表明肺与大肠相表里这一理论之不谬，赵老只把厚朴换成杏仁，既可降肺又可润肠，上下通利，诸症皆除，可谓匠心巧妙。