患者女,17岁。于2019年5月22日行同种异体肾移植术,术后采用他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松三联方案抗排异治疗。2020年9月19日因发热、咳嗽半个月余入院,诉乏力、夜间盗汗,胸部CT示肺内多发密度稍高小结节,结核斑点试验(+),痰涂片镜检:抗酸杆菌(+),PPD试验:强阳性。患者目前血肌酐127μmol/L。入院诊断:肺结核,予抗结核治疗。他克莫司血药浓度9.0ng/ml。

多选题

第1问:本患者抗结核治疗可优先选择的药物是()

【正确答案】 B、C、D
【答案解析】

本患者肾移植术后需长期服用免疫抑制剂抗排异反应。利福平是肝药酶的强诱导剂,与CNI类免疫抑制剂联用会大幅降低其血药浓度,患者排斥风险高。对于不严重的病例,可选用不联合利福霉素类的抗结核方案,从而降低移植排斥反应发生的风险;可使用利福喷丁代替利福平,以减少利福平与CNI类药物的相互作用。患者17岁,禁用喹诺酮类药物。

多选题

第2问:本患者使用利福霉素类药物时,免疫抑制剂调整措施是()

【正确答案】 A、D、E
【答案解析】

本患者使用的利福霉素类药物是肝药酶的强诱导剂,会大幅降低CNI类免疫抑制剂浓度,因此联用后应增加他克莫司的口服剂量,可同时联用肝药酶强抑制剂如五酯胶囊等。利福霉素类药物与MMF联用也会降低后者血药浓度,应增加吗替麦考酚酯剂量。

单选题

第3问:该患者术后1年余,三联方案中血中他克莫司谷浓度调整宜调整为()

【正确答案】 C
【答案解析】

肾移植患者术后他克莫司有效谷浓度(C0)参考:0~1个月:8~12ng/ml;1~3个月:6~10ng/ml;3~12个月:4~10ng/ml;>12个月:4~8ng/ml。