【正确答案】辨证施治 初诊（2002年6月8日）：患者处于昏迷状态，时有汗出，吸痰器吸痰，其痰多而黏，查体温38.6℃，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率82次／分，心律不齐，早搏14～16次／分，肝脾肋下未触及。舌红苔薄黄，脉弦细数。 年老多病，又于脑外伤出血及手术气血两伤、正气不足之时，外邪乘虚而入，正不御邪，多种抗生素治疗难以奏效，即属毒邪留恋，久郁少阳，阳郁不发故发热。多汗，舌红苔薄黄干，脉弦细数，为热邪内蕴；气阴两伤之象。证属邪郁少阳；气阴两伤。故治当和解少阳为主，兼以益气养阴。 处方：柴胡12g，黄芩15g，板蓝根20g，知母15g，金银花15g，麦冬15g，生黄芪20g，百合15g，西洋参（另煎）6g。 每日1剂，水煎取200ml分两次鼻饲。 二诊(19 9 7年6月12日）；上方服4剂，体温降至3 7. 8℃以下，查体同前，舌红苔薄 黄，脉弦细数，药已中的，病势已减，守法不变，上方知母加大剂量。 处方：柴胡12g，黄芩15g，板蓝根20g，知母30g，金银花15g，麦冬15g，生黄芪20g， 百合15g，6g。 每日1剂，水煎取200ml分两次鼻饲。 三诊（2002年6月16日）：又进4剂，体温降至37.5℃以下，其舌红而干，脉细数。余邪未尽，气阴未复。再以前法兼以养阴透热，用小柴胡汤、生脉饮与青篙鳖甲汤加减化裁 。 处方：柴胡15g，黄芩15g，板蓝根20g，知母15g，金银花15g，麦冬15g，生黄芪20g，百合15g，青篙15g，鳖甲15g，白茅根15g，白薇15g，6g。. 每日1剂，水煎取200ml分两次鼻饲。 四诊(1997年6月20日）：此4剂服完，患者体温完全恢复正常，血象：WBC降至，肝功能恢复正常，遂停药。 按语 多脏器功能衰竭是近些年来提出的西医临床学概念，是指心脏、肺、肾、脑等重要脏器同时出现或先后发生功能衰竭，并相互影响，形成恶性循环，从而成为严重威胁老年患者生命和严重影响抢救成功率的重要原因。与此同时，伴发肺部感染又非常多见，使病情更为复杂，治疗更为棘手，特别是选择抗生素常有多种顾虑，且往往效果不佳。中药及中西医结合治疗能发挥独特的作用，有时还可取得神奇效果。 多脏器功能衰竭当属于虚劳范畴。中医学中早有虚劳证的记载，是指由多种原因导致的，以脏腑亏损、气血阴阳不足为主要病机的多种慢性衰弱性证候。多脏器功能衰竭不仅属于虚证，而且程度较重，表现为五脏衰惫、元气衰微，同时痰浊、瘀血、水湿等实邪偏盛、相互兼夹的复杂、危重证候。如《灵枢·决气》云“精脱者耳聋；气脱者目不明；津脱者腠理开，汗大泄；液脱者骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣；血脱者色白，夭然不泽，其脉空虚，此其候也。”《金医要略·血痹虚劳病》云“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄鹰虫丸主之”。《医宗金鉴》云“虚者，阴阳、气血、荣卫、精神、骨髓、津液不足是也。……成劳者，谓虚损日久，留连不愈，而成五劳、七伤、六极也”。该例患者戎马一生，操劳终日，积劳成疾，年老久病，五脏皆衰，气血俱虚，当属虚劳范畴；同时由于正气衰弱，五脏虚赢，痰浊瘀血内生，进而招致外邪侵袭，内外相搏，虚实夹杂，乃成危候。感染性疾病大多表现为发热，属中医学温热病范畴。温热病包括外感发热和内伤发热。外感发热按病因来分有风寒、风热、风燥、湿热、暑温等证；按病位来分有表证、里证、半表半里证，有卫分证、气分证、营分证、血分证，有上焦证、中焦证、下焦证等等。内热有虚证、实证和虚实夹杂证，虚证发热有气虚、血虚、阴虚、阳虚；实证有气郁、血瘀、痰浊、湿郁、食积等；而虚实夹杂证有阴虚火旺、血虚肝郁、气虚湿郁、气虚血瘀、脾虚食积等等，不一而足。正如清·李用粹《证治汇补·发热》认为发热除外感发热外，劳倦、劳色、气郁、火郁、伤食、伤酒、挟瘀、挟痰、疮毒等皆可引起发热，并将发热分为阴虚、血虚、阳虚、气虚、郁火、伤食、痰证、瘀血、疮毒等。可见热病之证极为繁杂，治疗亦各有不同。首先，治疗发热，需区分外感、内伤，《杂病源流犀烛·内伤外感门》引述李东垣语“外感寒热齐作而无间，内伤寒热间作而不齐；外感恶寒虽近火而不除，内伤恶寒则就温即解；外感恶风乃不禁一切风寒，内伤恶风惟恶些少贼风；外感证显在鼻，故鼻气不利而壅盛有力，内伤证显在口，故口不知味而腹中不得和；外感邪气有余，故发言壮厉，且先轻后 重，内伤元气不足，故出言懒弱，且先重后轻；外感手背热手心不热，内伤手心热手背不 热；外感头痛不止，至传里方罢，内伤头痛时作时止。”可作鉴别内伤发热及外感发热时 的参考、发热证候繁多，治法多样。明·王肯堂《证治准绳·杂病·发热》对发热的治疗 有一个概括性的论述：“审其果为伤寒、伤风及寒疫也，则用仲景法；果为温病及温疫也，则用河间法；果为气虚也，则用、东垣法；果为阴虚也，则用丹溪法；如是则庶无差误以害 人矣”，虽说点明了各家治疗发热的长处，简单明了，但也不可一概而论，只能吸收各家所长，互为补充。 一般而言，，久病发热多属内伤发热，多属虚证或虚实夹杂证，多为气虚或阴虚。本案就其发热而言，虽属久病发热，却是由于五脏皆衰，正气虚弱，招致外邪乘虚而入，并无力驱邪外出，以致毒邪留恋，其热难解，实属虚实夹杂，表里同病，本质上属外感发热；就其病机而言，风寒之邪久羁，少阳枢机不利，阳气被郁而发热。总体来看，患者虚劳为本，发热为标，根据“急则治其标”和“中西结合，各取所长”的原则，在西医维持呼吸、循环功能及输液、吸氧、鼻饲进食等对症支持治疗的基础上，运用中药以祛邪解热为主，兼以益气扶正，采用和解少阳法除热祛邪，益气养阴法扶助正气。先用小柴胡汤与生脉饮合方化裁，以解热达邪，益气养阴；继而加用青篙鳖甲汤加减以透热除邪，养阴复正。如此视病情而加减进退，则攻邪而不伤正，补虚而不留邪，故能取得良好效果。 小柴胡汤是治疗少阳发热的常用方剂，现代药理实验证明该方具有解热、抗炎、抗过敏、保肝、调节胃肠功能和增强机体免疫功能等作用，还具有外源性糖皮质激素样效应和抑菌作用，因而被广泛应用于急慢性胰腺炎、胆囊炎及各种发热。本案以本方化裁，加板蓝根、金银花清热祛邪，生黄芪、西洋参、麦冬、百合、鳖甲益气养阴，知母、青篙、白茅根、白薇透热除邪。所加这些药，现代药理实验也已证明同样具有解热、抑菌、抗病毒、促进免疫功能和改善呼吸、循环、消化等机体功能的作用。应当说，在中西医理论指导下，吸收现代医药学知识，合理配伍应用中药，相互配合，相互协同，既起到解热、抗菌、消炎作用，又达到保护、改善和促进机体功能的目的，是本案取得良好效果的原因。