【正确答案】辨证施治 初诊（1990年11月7日）：近泄泻绵延已1年，健脾固涩、理气清热之剂叠进，但至今未见效果。刻诊脉来沉弦，舌苔薄净，舌红不绛无华，面色苍白，四肢欠温，小便尚多。此为久泻伤脾，脾伤及肾，肾阳不足以荣脾、脾失健运所以食入作胀，完谷不化。命火衰微，当以温肾阳运脾土之法。 处方：肉桂10g，熟附片12 g，炮姜炭12g，炙黄芪20g，党参20g，白术15g，白芍15g,艾叶炭6g，赤石脂15g，车前15g，四神丸12g（分2次吞）。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊（1990年11月12日）：连进温肾运脾之剂，腹痛便泄次数渐减，滑脱之状已除。 肾阳已有内充之机，脾阳亦有上升之象。近3日来，胸痞渐畅，纳谷较香，脾肾之阳已能灌输于胃，胃得阳气自能腐熟水谷，分利水湿。舌苔薄润，脉象沉软，再拟原方继续前进。 处方：肉桂10g，熟附片129，炮姜炭12g ，炙黄芪20g，党参20g，白术15g，白芍15g，艾叶炭6g，赤石脂15g，车前15g，四神丸12g（分2次吞）。 4剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊(1990年11月16日）：连进附子理中汤加味之剂，大便次数转为每天1次，惟尚溏薄。自觉头晕神疲乏力，苔薄腻，脉来迟软。肾阳中气渐有鼓舞之象，脾土渐复健运之职。再拟温肾阳、益命火，取火旺自能生土之意。 处方：肉桂10g ，熟附片12g，炮姜炭12g ,黄芪20g，党参20g，白术15 g，白芍15 g，炙甘草6g,车前15g，乌梅肉10g，四神丸12g（分2次吞）。 6 剂，每日l齐．水煎分 2次服。 四诊(1990年11月21日）：连进温肾运脾、益火生土之剂，两年来大便溏薄之证，昨起已能成形。便后肛门仍有下坠不畅之感。此命火虽有内振之势，中气下陷尚乏鼓舞之机，舌苔薄净，脉来沉细无力。今拟原法加入益气升阳之剂。 处方：肉桂10g，熟附片12g，炮姜炭12g，黄芪20g，党参20g，白术1 5g，白芍20g，炙甘草6g,乌梅肉10g，升麻6g，葛根15g,，陈皮10g，车前15g ,四神12g。 6 剂，每日1剂，水煎分2次服。 五诊(1990年11月28日）：肾中之阳已能上荣于脾，则脾气上升复其运化之职。日来大便已趋正常。舌苔薄净，脉来沉细较前有力。再拟温肾以健脾、养肝以扶胃，复方图治，以善其后。 按语 泄泻一证，病因较多，临床表现不一。其治疗之法，李上材有淡渗、升提、清凉、疏利、 甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩九法，但需仔细辨认，方能药证相符。脾肾阳虚常是泄泻经 久不愈的主要原因。脾胃属土，为升降之枢，有升清降浊之功。若脾土不足，则当升不升， 当降不降，水反为湿，谷反为滞，清浊相混，并趋下窍而为泄泻。倘若微感于寒或饮食不 节，则泄泻愈而复作，或已病而便剧，迁延不愈。肾为先天之本，内藏元阳，肾阳有温煦之 能。若肾阳不足，则火不温煦而中焦虚寒，水失所主而浸渍于脾，谷食不化，水液偏渗大 肠，可使小便少而大便稀溏。 诊治体会：泄泻最易耗伤津液，故应观察患者的精神状况和口唇、皮肤、舌色和干润，眼窝是否凹陷等，以厂解津液损伤的情况。暴泻病人，若见精神委靡、口唇干燥、舌面少津、扪之不润者，表明津液已伤；出现眼窝凹陷、皮肤干燥发皱者，是津液大伤；若同时出现面色苍白，额汗淋漓，脉微欲绝者，则是津伤气脱之候。腹部切诊见脘腹膨胀而有按痛，且伴有噫嗳酸腐者，为食滞肠胃；腹痛喜按者，多属虚属寒；不喜按者，多属实属热。 如本案泻久伤脾，脾伤及肾。脉沉弦，舌红不绛，苔薄净无华。面色苍自，四肢欠温，小便尚多，显有可证。经用益火生土之法，以附子理中汤加味治之。10天之后，大便次数 正常，调治半月，大便成形。 泄泻证多伴有小便不利，以水谷并趋大肠使然，“利小便而实大便”乃治疗泄泻之常法。张景岳、朱丹溪称之为治泄上策。然泻必伤阴，惟湿多成泻者方可借渗利之法，俾水湿分利而泻能止。倘若津伤较甚，则无论新病久病，均不可强利小便而更耗津。 笔者治水泻和久泄证，方中多用白术、车前子。以自术有健脾燥湿作用，能增加小肠吸收功能，车前子利尿而不伤阴，效果颇佳。