【正确答案】辨证施治 初诊（1997年8月5日）：患者诊断为食管上段低分化鳞癌，年大体衰，病灶位置偏高，不适宜外科手术治疗，行姑息放疗，进食噎感，可进流食，伴胸前及背部灼热感，并有隐痛，咳吐白痰，咳出不爽，口干口苦，咽部不适，形体消瘦，大便干燥，舌质暗红，苔薄黄欠津，脉细弦数。 患者忧思恼怒则肝郁气滞，气郁化火，血瘀痰浊，热毒互结，病程久延，气阴两伤则 发噎膈。在放疗期间，系放疗热毒损阴耗气，故拟益气养阴，清热降火，凉血活血，和胃降 逆法。 处方：生黄芪20g，北沙参15g，麦冬15g，女贞子15g，玄参15g，丹参15g，赤白 15g，拘杞子10g，柴胡10g，黄芩15g，枳壳10g，竹茹10g，甘草6g，蒲公英15g，夏枯草15g。 每日1剂，水煎分3次服。 二诊（1997年9月12日）：上方连服4周，放疗结束，症状反应不明显。舌质暗，苔薄欠津，脉弦细，放疗结束后，改用益气养阴，活血软结，清热解毒，化瘀散结，佐以扶正祛邪。 处方：生黄芪30g，元参15g，北沙参15g，天冬15g，拘杞子10g，女贞子12g，急性子12g，白芍15g，莪术12g，威灵仙15g，夏枯草15g，蒲公英15g，半枝莲15g，甘草9g，全虫6g，地龙9g，白花蛇舌草15g. 每日1剂，水煎分3次服。 三诊（1997年12月10日）：上方连服6月后，症状逐渐减轻，半年后症状消失，进食 恢复正常，舌苔薄白，脉弦细。经食管钡餐检查食管上段管腔仍有轻度狭窄，但无破坏缺损。治仍宗前法，原方不变加保元抗癌口服液，3次／日,2支／次，交替服用。 四诊（1998年11月16日）：一年来中药汤剂和口服液交替服用，病情一直稳定，进 食正常，舌苔薄白，脉细。复查食管钡餐检查未发现明显肿瘤征象，故治疗方法不变，以 巩固疗效。 五诊（1999年10月5日）：临床无明显症状，体重增加，精神、体力恢复尚好，复查食管钡餐检查食管上段钡剂通过顺利，无明显狭窄及弯曲，边缘光滑整齐。目前仍在随访 中。 按语 食管癌在中医文献中多属“噎膈”范畴。早在《素问·阴阳别论》中即有“三阳结，谓之膈”。《素问·至真要大论》曰：“饮食不下，膈噎不通，食则呕”。《灵枢·邪气脏腑病形》“隔中食饮入胃而后还出，后沃沫”。这些论述和我们现在临床所遇到的食管癌症状的吞咽困难食入即作吐，以及吐时经常随带很多鸡蛋样的痰沫等食管癌晚期症状很相似。如明代赵献可《医贯》说：“噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，在胃口之上，未曾入胃即带痰涎而出”。具体阐明了本病部位和典型的临床表现。 中医学认为食管癌的病因以内伤饮食、情志不遂、脏腑功能失调为主，且三者之间相互影响，互为因果，共同致病，形成气滞、痰阻、血瘀三种邪气阻滞食管使食管狭窄，也可造成津伤血耗，失于濡润，食管干涩，食欲难下，其病理性质为本虚标实，病位在于食管，属胃气所主，与肝、脾、肾密切相关。由于肝、脾、肾功能失调，导致气、痰、血互结，津枯血燥，而致的食管狭窄、食管干涩是噎膈的基本病机。 食管癌早期病机在于气，往往由于情志不遂，抑郁伤肝，肝失调达气结不行，食管梗 阻一般用疏肝理气解郁散结之法。中期主要是由肝气抑郁不达久则气郁化火、炼津炼液成痰，以致痰气搏结，阻塞气机，血行不畅证型以气滞痰瘀为最多见。治以理气化痰祛瘀为主。本病进入晚期，往往是正气衰败，形体消瘦，或为阴液大伤而转化为阴虚阳结证，或命门火衰，火不暖土转化为脾肾阳衰证。治法当以甘寒濡润。本案患者高龄女性、病位在上段、位置偏高、低分化鳞癌，恶性程度高，不适应外科手术治疗，只能采用姑息性放疗，病属晚期。脉证合参，辨证为正虚邪实，本虚标实，虚为气虚、阴虚为主，实为血瘀痰浊，毒邪互结。治法扶正以益气养阴治其虚，选用生黄芪、构杞子、北沙参、麦冬、女贞子、元参等，祛邪清热解毒活血化瘀，软坚散结选用夏枯草、半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英、急性子、莪术、地龙、全虫等，佐以抑肝扶木的柴胡、黄芩，和胃降逆的枳壳、竹茹、甘草等，连续服药2年余，病情稳定，临床症状消失，体重增加，病灶逐渐缩小至消失，获临床治愈，仍在随访中。 食管癌早期，手术仍是首选的治疗方法，手术可使患者5年生存率达90％，但往往大多数病人失去手术机会。多数学者认为对中晚期食管癌病人应采取放疗、化疗、中药等综合治疗，中药对放化疗可起到增效减毒之功效。 此外，需值得提出的是：①情绪乐观，饮食有节乃是噎膈治疗中必不可缺少的；②以 毒攻毒之全虫，虽是抗癌治癌的有效的药物，但有一定毒性，药物用量要慎重，不宜量大 久服，要中病则止。