【正确答案】辨证施治 初诊(2000年2月29日）：主诉腹中气向上冲，后背及头胀痛，灼热，纳呆，不寐，便 难，舌红紫，苔白，脉弦。治拟疏肝理气和胃之法。 处方：柴胡6g，枳壳6g，白芍10g，川芎10g，香附10g，陈皮10g，山药10g，乌药10g，焦槟榔6 g，甘草6 g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊（2000年3月14日）：6剂药后，症状略有减轻。续方8剂，收效甚微。症状如前，CT平扫及增强提示胰尾占位，CA-199高达228kU/L，诊断为胰腺癌，拟请肝胆外科会诊，确定治疗方案。其主诉似奔豚汤证，舌红紫苔薄黄，证属肝热上冲。 处方：当归10g，川芎10g，半夏15g，黄芩10g ，白芍10g，葛根30g，甘草10g，干姜10g，黄连8g，丹皮15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊（2000年3月27日）：药后排气顺畅，食欲增加，舌红苔薄白，脉弦。自述小便不利，下肢冷，配以行气利水，上方加猪茯苓各15g，桂枝10g，6剂。 四诊（2000年3月27日）：3月21日经院内会诊，诊断胰腺癌晚期，认为手术不容易做，且效果不大；放疗亦不适宜；单一化疗效果差，联合化疗又不耐受。复经院外专家会诊，认为可以小剂量化疗，3月24日开始口服去氧氟尿苷（氟铁龙）化疗，200mg，3次/日。自诉化疗后，病情反而加重，饮食药物难以下咽。已停用化疗药物，续用上方6剂。 2000年4月3日因病表严重，外请中医肿瘤专家会诊。主诉呕心，呕吐，腹胀，大便少，舌暗红，苔黄，脉弦滑。拟和胃止呕，扶正抗癌法。 处方：小叶金钱草20 g，姜黄12 g，旋覆花10 g，代赭石20 g，半夏10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，砂仁10 g，元胡12g，白英20 g，蝉衣30 g，草河车15 g，鸡内金10 g，生黄芪30 g，太子参30 g，土茯苓15 g，白术10 g。 每日1剂。浓煎120ml，分2次服。 4月21日院外专家复诊，上方共服10余剂，病情未见好转。自诉恶心，呕吐，腹胀，便秘，触诊右下腹有压痛，舌苔根腻，质暗红，脉弦滑。考虑胰腺癌晚期，病情仍在进展。口服进药困难。治拟化湿和胃，活血解毒，分利二便为法。 处方：旋覆花10 g，代赭石30 g，半夏10 g，枳实10 g，厚朴10 g，猪苓20 g，龙葵30 g，半枝莲30 g，姜黄12 g，生苡米20 g，白术15 g，茯苓皮20 g，泽泻15 g，生芪40 g，车前草20 g，生军（后下）10 g，大腹皮10 g。 6剂，每日1剂，浓煎至100ml分3次鼻饲。 4月25日开始黄疸、腹水逐渐加重，进食十分困难，中药更难下咽，主要靠大静脉营养，5月6日停用中药，5月22日死亡。 按语 胰腺癌占恶性肿瘤发病率的1/%~2/%，男女之比为1.8∶1。依据国内外资料统计，近年来具有明显的增长趋势。这可能与环境中的致癌物质、污染的增加及慢性胰腺疾病发病率的增加有关。胰腺癌只是在生长较大时才能引起胰腺管或总管的阻塞而产生症状，故多数胰腺癌患者在确诊时已属晚期。根据生长部位可分为两大类型：长于胰腺头颈部的简称头部癌，以黄疸和发热发生率较高；生于体尾部则称为体尾部癌，常可扪及腹部肿块，黄疸不多见。腹痛是胰腺癌最常见的症状，约占半数左右。腹痛常呈上腹钝痛，或上腹阵发性剧痛；若上腹痛伴有腰背酸痛，需考虑是胰腺癌晚期表现。胰腺癌还可有食欲不振，腹部胀闷，厌油腻，恶心，呕吐，消化道出血，消瘦，乏力，发热等症状。主要体征有恶病质，巩膜及皮肤黄染，腹内肿块，肝脾肿大，腹水等。糖抗原决定簇(CA-199)对胰腺癌诊断和动态观察病情变化有较大帮助。虽然癌胚抗原(CEA)对胰腺癌缺乏特异性，但其动态变化也有一定的参考价值。超声、CT及MRI检查对本病诊断的确定及病情发展的判定和预后的估计，都具有较大的帮助。西医治疗主要采用手术配合化疗或放疗的方法。胰腺癌预后较差，一般出现症状后6~9个月死亡。胰腺癌相当于中医学“黄疸、”“胁痛”、“腹痛”、“癥瘕”、“伏梁”等范畴，本案则属“奔豚气”。 本案例的特点：①老年，男性；②主诉上腹胀满，以饭后及夜间平卧时加重；③曾患伤寒、疟疾、慢性肝炎，均获得治愈；④慢性胃炎病史10年以上；⑤CT扫描发现胰尾占位；⑥CA-199明显升高；⑦服用胃动力药（如普瑞博思等）及舒肝和胃中药效果不明显。综上所述，患者诊断胰尾癌晚期明确，从病情急剧恶化亦可证明。 本案的显著特点是腹胀、气向上冲，类似《金匮要略》描述的“奔豚气”。“师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”其病机是由肝气郁结，化热上冲所致，因而治疗用奔豚汤养血平肝、 和胃降逆。 本案针对主证气向上冲，舌质红，苔薄黄，病机亦相吻合，虽然不具备腹痛，往来寒热等表现，亦效如桴鼓，为始料所不及。关于后来病情急转直下，一种可能是晚期癌症进展迅速，一种可能是化疗药败伤脾胃。虽然小剂量口服化疗药一般副作用小，但在此案却很明显，因而值得今后注意。本案取得短时成功的事实说明，中医辨证论治在改善癌症晚期生活质量方面大有可为，不要简单地认为癌症的治疗就是辨证加抗癌中药，更应强调中医辨证的应用价值。 癌症是外感还是内伤，这是至关重要的原则问题。因为外感是人身所本无，治疗大法就要驱除之；内伤为脏腑功能失调，治疗大法就要“以平为期”。截止到目前，恐怕难以简单地把癌症归为二者之一。但从癌症发展过程来看，肯定不是单纯的外感，这是可以肯定的。西医采用的方法如手术、放疗、化疗都可归为驱邪之类，对于癌症这类更倾向内伤的疾病疗效不满意自在情理之中。因此，与擅长调理内环境的中医结合就成了大势所趋。但是，究竟如何进行中西医结合治疗肿瘤，仍将是今后研究的重要课题。