（1）医疗体制存在问题。

①从编制上来看医院卫生院虽然是政府办的事业单位，但在经费方面基本上是自收自支，医生的收入也是跟业务量挂钩，如果每月做的业务量高，他们的工资和奖金就高；医生业务量低，他们的工资和奖金就低。在这样的体制和机制下，有些医生就会开大处方，这样既可以多拿工资奖金，又可以拿更多回扣。也正因如此，才使得该领域不断出现医生拿回扣的事件。

②从根本上讲，吃回扣现象是国家允许的“以药养医”体制所造成的，物价部门在制定药品出厂价时，给了厂商足够的利润空间，几元的成本价能定到几十元的出厂价，厂家的利润可以用来给医院和医生回扣。而且这样的做法更隐蔽，调查起来也较困难。

③长期以来我国对医院的投入不足，医疗机构为弥补空缺，就在药品收入上下工夫，客观上造成了“以药养医”的体制，这一体制的存在，势必使医院成为药品生销售企业的“兵家必争之地”，在药品销售过程中给医院明的让利，给医务人员暗的回扣成为推销商们有效的营销策略，因此，必须对目前的这种医疗体制进行改革。

（2）医药流通领域存在不正当竞争。

①由于我国药品市场大、利润高，所以，很多外资或民营企业都想进入医药生产经营领域以分得药品市场一杯羹，由此药品、医疗器械的生产、流通企业数量众多，形成竞争激烈的局面，导致医药流通领域中“回扣”等不正当竞争行为盛行。个别经营者为了占领市场或获取高额利润，不惜铤而走险，采用商业贿赂的办法促成交易实现。

②有的私营企业和个体工商户没有固定的医药供销渠道，在原料供不应求的情况下，采取行贿手段获得药品或医疗器械的供应，有的私营企业和个体工商户没有稳定的销售对象，为推销药品或提供服务，他们会通过买通医院采购人员或医生以争取交易机会。

（3）医药购销领域从业人员不正常的主观因素。

①部分药商或医药代表等唯利是图，见利忘义，忘记了诚实信用的商业活动基本原则，为了能将产品推销给医院，在市场中不择手段，不惜行贿，而这些人对于通过商业贿赂拿到项目“不以为耻，反以为荣”。

②部分医务工作者平时疏于政治学习，放松了对自己的要求，背离了职业道德，为了追求名利，产生了权力寻租的权力观、模糊淡薄的法制观。将正常的公务变成权钱交易的工具，视回扣为正常的商业惯例，不惜以身试法，误入歧途。

（4）监督制约不到位。

长期以来，有关部门对医疗机构的购销活动缺少有效的监督，客观上也是造成医药回扣现象泛滥的原因之一。从近年来查处医药购销领域商业贿赂犯罪案件的情况看，存在内部监督制约制度出现漏洞，单位或个人权力过分集中、内控不足，对掌握权势的人员的约束还不够，或者权力行使的时候缺乏监督等问题，而且上级卫生主管部门对医院药品的采购多停留在表面，出现诸如形式上进行招标、实际上暗箱操作，表面上有监督检查、实际上流于形式的现象。

2.（1）零差价制度并不能杜绝此类现象，只是将原来的公开合法盈利转变为暗箱操作，通过返点和回扣谋利罢了。零差价制度存在前述根本性缺陷，没有必要强推该制度迫使卫生院采取暗折和回扣等暗箱操作方式获取卖药收益，或者采取变相自办药店的应对模式。出现这种局面只会导致基层医疗机构和医务人员的道德滑坡和社会风气恶化，浪费社会资源，并加大政府的监管难度和监管成本。这一制度无助于降低老百姓的药费负担。事实上，返点和回扣等药品购销模式由于需要采取各种措施（代理、倒买倒卖发票、偷税洗钱、统方、大量的医药代表等）来规避政府管制和法律制裁，会产生很大的的额外成本，而这些成本相当部分会最终转嫁到药品价格上。

（2）可行的政策建议务必要立足于以下几个约束条件：

①医改不能削弱基层医疗服务能力，即不能减少基层医疗机构医务人员数量、不能降低医务人员已有收入水平。

②政府没有财力通过大幅增加财政补偿替代卫生院此前的卖药收益，目前尚不具备实施“医药分开”的条件。

③只要允许卫生院卖药，政府没有办法禁止卫生院及其医生获取卖药收益，实施零差价制度只是变合法赚钱为暗箱操作（返点和回扣）。

④正如二三级医院目前盛行的暗折和回扣政府没有能力治理好一样，暗折和回扣这种药品购销模式一旦在卫生院蔓延开，政府更没有能力通过严格监管予以杜绝。

（3）基于这些约束条件，我们在实施时应注意以下几个方面：

①在尽可能增加对基层医疗机构的财政补偿的同时，承认财政没有能力完全替代卫生院卖药收益的事实。财政补偿宜采取定额补偿模式。既可以采取总额定额补偿方式，也可以采取类似于公共卫生财政拨款的模式，实施按人头定额补偿方式，补偿额度根据经济发展水平逐年增加。

②介于近期内通过提高医疗服务价格和增加医疗服务项目增加医疗服务收入不可行，政策上必须明确放开一个合法渠道允许卫生院合法获取卖药收益，以保证卫生院正常运转。具体的做法是：省级集中招标可以继续进行，但放弃零差率政策，以招标价格作为医疗机构最高零售价。实际的药品采购价由卫生院和配送商自主谈判确定，政府不做干预。零售价格亦由卫生院自主确定，但明确规定不能超过省招标价格。批零差价收益归卫生院所有。这样卫生院可以合法获得卖药收益弥补财政补偿之不足。