【病案(例)摘要】
孙某,男,52岁,职员,已婚。2023年3月22日初诊。
发现HBsAg阳性史10年,因无不适症状,故未行进一步检查。1个月前因与邻居吵架出现肝区隐痛,悠悠不休,遇劳加重,未予诊治。近1周来上述症状加重,自觉倦怠乏力,口干咽燥,烦热,头晕目眩,遂来诊。
查体:T36.5℃,P72次/分,R18次/分,BP120/70mmHg。神志清,中等体形,舌质红,苔少,脉弦细。肝区叩痛(+),未见其他阳性体征。
辅助检查:肝功能:谷丙转氨酶52U/L,谷草转氨酶128U/L,总胆红素16μmol/L。乙肝病原学检查:HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc抗体(+)。
【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。
病案(例)摘要:
中医疾病诊断(2分):
中医证型诊断(2分):
西医诊断(2分):
西医诊断依据(4分):
中医治法(2分):
方剂(2分):
药物组成、剂量及煎服法(2分):
西医治疗措施(4分):
中医疾病诊断:胁痛;中医证型诊断:肝肾阴虚证。
西医诊断:慢性病毒性肝炎(乙型)。
西医诊断依据:
【1】发现HBsAg阳性史10年。
【2】胁痛,乏力,头晕目眩,心烦,口干咽燥。
【3】肝功能:谷丙转氨酶52U/L,谷草转氨酶128U/L,总胆红素16μmol/L。
【4】乙肝病原学检查:HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc抗体(+)。
中医治法:养血柔肝,滋阴补肾。
方剂:一贯煎加减。
药物组成、剂量及煎服法:生地黄15g,枸杞子15g,北沙参15g,麦冬9g,川楝子12g,山栀子9g,当归9g。
七剂,水煎服。日一剂,早晚分服。
西医治疗措施:
【1】一般治疗:适当休息,合理饮食,心理平衡。
【2】病原治疗:目的是抑制病毒复制,减少传染性;改善肝功能;减轻肝组织病变提高生活质量;减少或延缓肝硬化和HCC的发生,可以使用干扰素、拉米夫定;免疫调节治疗。
【3】对症支持治疗。