【正确答案】辨证施治 初诊(1996年12月24日）：症见乏力体疲，头晕目眩，动则心悸。进食半流，眠可，二便尚调。面色光白无华，形体消瘦，唇舌色淡，舌苔薄白，六脉细弱。 该患者中医诊断属虚劳，辨证属气血两亏型。治以益气补血之法，选方人参养荣汤 加减。 处方：党参12g,茯苓15g,白术10g,炙甘草6g,熟地10g,当归15g,自芍10g,远志10g，五味子10g，陈皮10g，黄芪30g，肉桂6g，三七粉（分冲）3g。 每日1剂，水煎分2次温服。 患者服上药20剂后乏力体疲，头晕目眩明显好转，面色稍显光泽，已进普食，进食量少，食后腹胀，有时泛酸，二便正常，舌质淡，舌苔薄白腻，脉细弱。治疗有效，于1997年1月15日出院，出院时仍以上方加抗癌药白花蛇舌草30g,鸡内金10g, 二诊(1997年4月18日）：出院后1997年3月19日曾于邢台某医院行化疗（具体不详），用药3天后出现呕血被迫停止，此后未再行化疗，继续服用前述中药治疗，体质逐渐好转，贫血痊愈，体重增加；现无明显不适，舌质淡胖，苔薄白，脉细弱。改方健脾益气，扶正抗癌中药。 处方：生黄芪30g,党参15g，猪茯苓各20g，天麦冬各20g，陈皮10g，半夏10g，苍白术各10g，苡米30g，山药30g，莪术10g，石见穿30g，藤梨根15g，山慈姑15g，蒲公英30g，砂仁6g，生三仙各10g，炙甘草6g。 每日1剂，水煎分2次温服。 患者以上方为主加减，坚持服用，并定期到中医科住院复查及调整中药。 三诊（2000年7月31日）：患者于2000年7月20日到中医科住院复查，入院时一般 情况较好，有时胃院不适，泛酸烧心，食后腹胀，喜热怕凉，余无明显不适，睡眠好，大小便正常。体格检查：营养中等，全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心、肺、腹部未见异常。化验及特殊检查：血常规(2000年7月21日）：W BC5.12×109/L,RBC 4.72×1012/L, PLT 206×109/L, Hb 126g/L；胸片(2000年7月24日）：心肺隔未见异常；腹部增强CT (2000年7月25日）：①肝右叶低密度影，肝右静脉可能性大，建议随访；②脾大；③胃癌术后改变。胃镜(2000年7月28日）：胃底贲门切除术后吻合口炎，十二指肠霜样溃疡。病理（2000年7月31日）：（食管、胃吻合口）幽门型黏膜慢性炎伴急性炎，表层糜烂，伴局部纤维素性渗出。 综合以上清况说明肿瘤无复发转移。西医诊断：吻合口炎，贲门癌术后。 中医诊见：胃脘嘈杂不适，时有反酸烧心，院腹怕冷，喜温怕凉，睡眠尚可，二便正常。形体仍显消瘦，面色光泽，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡暗，舌苔白腻，脉细弱。 根据以上情况，本患者日前诊断嘈杂，辨证属脾阳不足，肝气郁结，痰瘀互阻。治疗 当以温阳健脾，舒肝理气，化痰活血，扶正抗癌法，处方以理中汤合参苓白术散及左金丸 加减： 处方：生黄芪30g,党参15g,肉桂6g,苍白术各10g,陈皮10g,半夏10g,苡米15g,猪茯苓各20g，莪术10g，山药15g，石见穿15g，藤梨根15g，山慈姑15g，蒲公英15g，砂仁6g，生三仙各10g ,黄连6g,吴茱萸3g,香附10g,柴胡12g,鸡内金10g,炙甘草6g,干姜6g。 每日1剂,水煎分2次温服。 服上方10余剂后症状减轻，出院后继用上方为主加减调治至今，目前患者病情稳定，仍在随访中。 按语 胃癌是原发于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，是最常见的恶性肿瘤之一，目前胃癌的治疗仍以手术为主，强调综合治疗的原则。 中医古典文献中没有胃癌的病名，但在类似胃癌症状的记载，属于“反胃”、“胃反”、“胃烷痛”等疾病的范畴。其病因可能与邪热、食积、痰湿等郁滞有关。治疗则大致可分 为肝胃郁热、痰湿瘀阻、气血两虚、脾胃虚寒等症型分别给予辨证施治。但者笔认为由于 胃癌的表现复杂，治疗手段多种多样，临床上又无根治方法，因此在中医治疗胃癌的过程中应掌握以下原则： 1.辨证与辨病相结合的原则。辨证论治是中医的灵魂，任何时候、任何情况下都不能去弃，在胃癌的中药治疗中也是如此。要根据病人的舌、脉、证、二便等情况准确地辨证，合理地选方，灵活地用药，同时，根据病情的不同阶段选用一些特定药物，如在化疗时可选用一些和胃止呕的药，化疗期间可加用补气养血之品，化疗结束后可加抗癌中药。时时把握住辨证与辨病相结合的思想，才能收到更好的效果。 2.长期治疗的原则。由于胃癌绝大多数无治愈的可能，手术、化疗等由于有一定的损伤，都要求一定的严格的适应证及疗程限制，而中药由于无明显的损伤，加之经济方便，故适合于绝大多数病人，中药主要通过提高免疫来间接抑制肿瘤的生长，起作用比较慢。故需要长期的服用。 例如本病人的治疗就体现了上述原则，首先在选择治疗方案时考虑到患者为贲门癌术后Ⅱ期(T2N1Mn )，病理为黏液腺癌，部分为印戒细胞癌，恶性程度较高，且病人年轻(42岁），应当行术后辅助化疗。但本病人术后半月时出现上消化道出血，体质虚弱，有失血性贫血，吻合口炎，做化疗很有可能再次引发消化道出血，显然不适合做化疗，故放弃化疗而进行中药治疗。其次，在中医治疗时采取了灵活的辨证思想，患者本为痰气交阻,结于心下胃脘，导致胃失和降、胃气上逆，出现饮食难下，吞咽困难，伴暖气，胸中痞闷。经西医手术治疗 后原来症状有所缓解，但由于手术耗伤气血，术后又出现呕血，进一步耗伤气血，气血两亏，故又出现乏力体疲，头晕目眩，动则心悸。面色光白无华，形体消瘦，唇舌色淡，舌苔薄白，六脉细弱。因此初诊时中医诊断为虚劳，辨证属气血两亏型。治以益气补血之法，选方人参养荣汤加减，本方为十全大补汤去活血力量较强的川芎，加养心安神的远志、五味子，全方益气补血，力专效宏观，加陈皮者，行气以防呆滞之弊，又加加三七粉活血止血，具有止血不留瘀的特点。服药近百剂而诸证消失，贫血好转，欲再行化疗，但化疗期间再次出血而终止，二诊时患者虚劳已经痊愈，除舌质淡胖，苔薄白，脉细弱以外并无明显不适，此时采取辨证与辨病相结合的方法，而且侧重于辨病治疗。由于是胃癌术后，多为脾胃虚弱，痰瘀交阻之证，故改方健脾益气，扶正抗癌中药治疗。方中生黄芪、党参、猪茯苓、苍白术、陈皮、半夏、砂仁、生三仙、炙甘草等益气健脾，化湿开胃。脾胃乃后天之本，脾胃健运，则水谷入胃化生精微，以濡养五脏六腑、四肢百骸，所谓正气存内，邪不可干。苡米健脾祛湿，现代研究具有抗癌作用，抗癌中药制剂康莱特即为本药所提取，莪术既有活血祛瘀之功，又有健脾的作用，同时现代研究也能抗肿瘤，中药制剂榄香烯就是从莪术中提取的，因此在治疗各种肿瘤时，辨证用药的基础上都加苡米、莪术二味。石见穿、藤梨根、山慈姑均为清热解毒抗癌之品，对消化道肿瘤效果较好，全方配伍，起健脾益气、扶正抗癌之效。服药3年余，复查胃癌无复发转移。 患者属大病之后，久病之后，久病多虚多瘀，脾气虚日久易致脾阳虚，脾失运化，水湿内停，久而成痰，痰湿内停，加之病人忧虑难免，肝气不舒，木挟相火乘其脾胃，痰湿亦 从木气化酸，脾胃虚弱，被肝木克伐，躁扰不宁，故见胃脘嘈杂不适，时有反酸烧心，脘腹 怕冷，喜温怕凉，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡暗，舌苔白腻，脉细弱。因此三诊时中医诊 断嘈杂，辨证属脾阳不足，肝气郁结，痰瘀互阻。治疗当以温阳健脾，舒肝理气，化痰活血，扶正抗癌法，处方以理中汤合参苓白术散及左金丸加减。方中理中汤温中健脾，再加肉桂加强温中力量，同时据报道，肉桂能提高肿瘤病人的免疫功能，从而达到抗癌作用，柴胡、香附舒肝理气，配合左金丸治疗反酸、嘈杂之证。其余方解同前。 总之，本病人在选择治疗方案时紧紧抓住了以病人为本，避免了只看到病而忽视了病人的情况，虽然从病情来说，应当行术后辅助化疗，但考虑到病人体质虚弱，消化道出血导致贫血，不能耐受化疗，故选择了单纯中药治疗，而在运用中药治疗时，又紧紧抓住了辨证论治与辨病治疗相结合的思想，灵活变通，取得了较好的效果。