【病案(例)摘要】
苏某,男,40岁,已婚,工人。2023年6月17日初诊。
患者昨晚与朋友聚会饮酒后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,自服药物未效,今日来诊。现症:上腹近两胁处胀痛、窜痛持续不断,阵阵加剧,按之痛重,恶心呕吐,大便不畅,发热,口苦纳呆。
查体:T37.7℃,P102次/分,R21次/分,BP130/80mmHg。神清,痛苦面容,心率102次/分,律齐,未闻及杂音,上腹压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾未触及,墨菲征(-)。舌质淡红,苔薄,脉弦。
辅助检查:血常规:白细胞14.5×109/L,中性粒细胞百分比82%,血清淀粉酶800U/L,尿淀粉酶1800U/L。
【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。
病案(例)摘要:
中医疾病诊断(2分):
中医证型诊断(2分):
西医诊断(2分):
西医诊断依据(4分):
中医治法(2分):
方剂(2分):
药物组成、剂量及煎服法(2分):
西医治疗措施(4分):
中医疾病诊断:腹痛;中医证型诊断:肝郁气滞证。
西医诊断:急性胰腺炎。
西医诊断依据:
【1】过食辛辣厚味及饮酒后出现上腹部持续疼痛。
【2】查体:T37.7℃,为升高,腹部平软,上腹部压痛。
【3】辅助检查:白细胞14.5×109/L,为升高,中性粒细胞百分比82%,为升高。
【4】血淀粉酶800U/L,为升高,尿淀粉酶1800U/L,为升高。
中医治法:疏肝利胆,行气止痛。
方剂:柴胡疏肝散合清胰汤加减。
药物组成、剂量及煎服方法:柴胡9g,枳壳15g,香附6g,郁金15g,白芍15g,甘草9g,黄芩12g,黄连6g,元胡15g,芒硝9g(冲服),生大黄9g(后下)。
三剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。
西医治疗措施:
【1】一般治疗:补液,解痉镇痛。
【2】减少胰腺分泌:禁食(必要时胃肠减压);抑制胃酸分泌,可用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂;应用生长抑素及其类似物。
【3】抑制胰活性:应用抑肽晦。
【4】抗感染,维持水、电解质平衡,抗休克,抗心律失常。