【正确答案】辨证施治 初诊(2000年7月11日）：肾阳虚寒，脾土卑监，土无堤防，水邪泛滥，汹涌高源，上凌与肺，肺为水之上源，阻遏而为喘逆，外溢而为浮肿，内聚而为腹胀。脉沉细，舌苔自滑。拟和阳化浊。培土利水之法，所谓“益火之源以消阴翳”。以真武汤合五苓散治之。 处方：熟附片12g，肉桂10g,炒白术20g,杏仁12g,桑白皮15g，大腹皮15g，陈皮12g， 橘皮12g，猪茯苓20g，泽泻12g，川椒目10g，炮干姜9g。 4剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊( 2000年7月l5日）：脉来沉细，脾肾阳虚，下乏蒸腾，中滞水精，上窒气机，致遍身肿胀，目案上微肿，如新卧起之状。喘逆较平，睡能着枕。腹仍膨胀，小便短涩。《黄 帝内经》谓“三阴结为之水”是也。法当通阳泄浊、利水渗湿，使其水有出路，则不致胸高 气促，上逆喘闭之险。仍以前法治之。 处方：熟附片12g，肉桂10g，白术15g，杏仁12g，桑白皮15g，五加皮12g，生姜皮9g，海桐皮15g,猪茯苓20g，泽泻15g,川椒目10g.，冬葵子12g,，车前子10g。 4剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊（2000年7月19日）：上凌水气，已有疏通之机。喘逆已平，已能着枕安卧，惟浊阴弥漫，窃踞清旷，胸脘痞闷，有时心悸。腹膨胀，如浪纹层叠，推之移动，按之而起。续当温肾和脾、通调水道之治。 处方：熟附片12g，肉桂10g，炒白术15g，五加皮12g，海桐皮15g，大腹皮15g，猪茯20g，泽泻15g，川椒目10g，青陈皮，生川朴12g，防己15g。 4剂，每日1剂，水煎分2次服。 四诊（2000年7月22日）：面浮庞大，遍身肿胀，俱已减瘥。浊阴团聚，气被水阻，水为气滞，肾关不利，腹尚膨胀，小便短涩。脉来沉濡，沉为水积，濡为湿盛。再议疏导湿 浊、分利淡渗之法为要。 处方：桂枝15g，焦冬术12g，五加皮15g，大腹皮15g，猪茯20g，泽泻15g，川椒目10g，车前10g，川萆薢12g，沉9g。 4剂，每日1剂，水煎分2次服。 五诊（2000年7月26日）：阴翳已消，浊邪渐化。海不扬波，水从高原而下降。上身 浮肿渐迟，湿浊已有疏化之机，而清阳尚未伸展之时，少阳伏火乘其堤防未固之秋，竞倍 逆上犯，耳前颞颥，筋攀掣痛。为今之治，利水非温通不行，降火非苦泄不清。伐木制肝 之法，用于降火；和阳健脾之治，用于利水。上不致炎炎为虐，下不致滔滔为患矣。 处方：黄芩12g，夏枯草12g，钩15g，白蒺黎15g，苦丁茶10g，赤白20g，白术15g，猪茯20g，泽泻15g，生熟苡15g，冬葵子10g，青陈12g ,六一 10g。 4剂，每日1剂，水煎分2次服。 六诊（2000年7月30日）：少阳浮游之火已平，三阴凝结之水渐趋融化。脾肾得温煦 而散布精微，阴霾得阳光而离照当空。化浊邪于乌有之乡，消肿胀于平坦之途。脉按之沉细，方可脾肾双补。 处方：桂枝15g，炙黄芪20g，党参20g，炒白术20g，杭白芍15g，茯苓l5g，陈广皮 12g，泽泻10g，汉防己10g，生热苡15g，菟丝子15g，炒杜仲12g，淮山药l5g。 4剂，每日1剂，水煎分2次服。 按语 张景岳云：“造化之机，不可无生，亦不可无制，无生则发育无由，无制则亢而为害， 必须生中有制，制中有生，才能运行不息，相反相成。”人身中脏腑，亦复如是。苟或一脏 偏胜，则他脏必受其害，一脏偏衰，则他脏必袭其虚。如肝木过旺，肾水不足以涵之，必致 戕害脾土，上凌肺金，掀扰横逆，引动心阳上亢。反之，若脾土卑监，又必致木来乘之，水 来侮之，脾胃斡旋无能，则心肺失养而渐衰。《黄帝内经》云：“气有余，则制已所胜而侮所 不胜。其不及，则己所不胜，侮而乘之；己所胜，轻而侮之。”是以一脏有病，势必累及他 脏，亦皆不安。再以肾脏而言，肾为水脏，职司二便，受脾土之制，承肺金之肃，统领膀胱 三焦二脏，化生精微，排泄水液。苟或肾脏有病，则水饮停留，泛滥莫制，伤脾而作胀，迫 肺而成喘，凌心而为悸。大抵平人饮食于胃，蒸腾津液，由脾之转输，肺之肃降，经三焦水 道而汇入膀胱州都，自二便排出体外，断不致潴留为病。若肾阳不足，命火式微，釜底乏 薪，蒸化无力，则浊阴凝聚，上泛旁溢。而又脾土虚弱，堤防不固，以致壅决为患，遂为遍 体浮肿，纳减便溏。又复射激于肺，而为喘逆，甚至上凌于心，浊阴蒙蔽清灵，离照黯然无 光。心火失其主宰，而为心悸怔忡。推其致病之原，乃属阳虚阴凝，已无疑义。阴无阳无 以化，若非离照当空，群阴焉得驱散，是以水病当以温阳为圭臬。 本案始由脾肾阳微，不能化气利水，渐致水饮停蓄，迫肺凌心，腹膨，遍体肿胀，胸高 气逆，胸闷心悸，脉沉迟，苔白滑，阴霾日趋翳蒙，真阳渐致泪没，亟以通阳泄浊，崇土制 水为急务，故以真武汤合五苓散参入肃肺利水之方以治之。真武汤功能温经散水，专治阳虚水肿，五苓散亦能化气利水，两方皆为水病之重要方帖，今以之为主，复掺入桑白皮、杏仁、川椒目、防己、车前子、冬葵子、五加皮、海桐皮、大腹皮、沉香、厚朴等泻肺利水、健脾消胀，停职得阳化，而小便自利，水液下趋，得其出路，不复泛滥，足肿自平，且肺得肃降，水不上逆，而喘自定矣。 水肿之治，法门颇多。如《金匾要略·水气病脉证并治》篇：“诸有水者，腰以下肿当 利小便，腰以上肿当发其汗乃愈”。《证治汇补》：“治水之法，行其所无事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥、宜湿，六者之中，变化莫拘”。 在水肿期，患者应忌食盐、碱及油脂、肉类、海腥等物，禁烟酒辛辣刺激品。消退期可 给低盐饮食。 必须指出，水肿证常可复发，有时虽临床症状改善，水肿全退，亦不可视作痊愈，仍应坚持服药调治。待有关实验室检查恢复正常，方可逐步停药。