病案(例)摘要

张某,女,38岁,已婚。2023年12月15日初诊。

患者1个月前减肥控制饮食后出现头晕、乏力症状,未予以重视,近1周头晕、乏力症状加重,遂来诊。现症见:面色萎黄,口唇色淡,头晕,疲乏无力,食少便溏。

查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。神清,精神不振,眼结膜色淡,巩膜无黄染,咽部无红肿,心肺未见异常。肝脾未及,神经系统检查(-)。既往体健。舌质淡,苔薄白,脉细弱。

实验室检查:Hb96g/L,MCV70n,CH20pg,MCHC23%,血清铁浓度6.9μmol/L,

总铁结合力74.7μmol/L,转铁蛋白饱和度10%,血清铁蛋白9μg/L,骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼红细胞11%,红细胞内游离原卟啉(FEP)1.2μmol/L。

【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。

病案(例)摘要:

中医疾病诊断(2分):

中医证型诊断(2分):

西医诊断(2分):

西医诊断依据(4分):

中医治法(2分):

方剂(2分):

药物组成、剂量及煎服法(2分):

西医治疗措施(4分):

【正确答案】

中医疾病诊断:虚劳;中医证型诊断:脾胃虚弱证。

西医诊断:缺铁性贫血。

西医诊断依据:

【1】具有头晕、乏力、口唇眼睑色淡等症状和体征。

【2】Hb96g/L,MCV70n,CH20pg,MCHC23%,血清铁浓度6.9μmol/L,总铁结合力74.7μmol/L,转铁蛋白饱和度20%,血清铁蛋白9μg/L。

【3】骨髓铁染色显示:骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼红细胞11%,红细胞内游离原卟啉1.2μmol/L。

中医治法:健脾和胃,益气养血。

方剂:香砂六君子汤合当归补血汤加减。

药物组成、剂量及煎服法:木香10g,砂仁6g(后下),陈皮10g,半夏9g,党参12g,白术10g,茯苓15g,甘草6g,当归6g,黄芪30g。

三剂,水煎服。日一剂,早晚分服。

西医治疗措施:

【1】病因治疗。

【2】铁剂治疗:一般用硫酸亚铁。

【3】辅助治疗。

【答案解析】