病案(例)摘要
张某,女,38岁,已婚。2023年12月15日初诊。
患者1个月前减肥控制饮食后出现头晕、乏力症状,未予以重视,近1周头晕、乏力症状加重,遂来诊。现症见:面色萎黄,口唇色淡,头晕,疲乏无力,食少便溏。
查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。神清,精神不振,眼结膜色淡,巩膜无黄染,咽部无红肿,心肺未见异常。肝脾未及,神经系统检查(-)。既往体健。舌质淡,苔薄白,脉细弱。
实验室检查:Hb96g/L,MCV70n,CH20pg,MCHC23%,血清铁浓度6.9μmol/L,
总铁结合力74.7μmol/L,转铁蛋白饱和度10%,血清铁蛋白9μg/L,骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼红细胞11%,红细胞内游离原卟啉(FEP)1.2μmol/L。
【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。
病案(例)摘要:
中医疾病诊断(2分):
中医证型诊断(2分):
西医诊断(2分):
西医诊断依据(4分):
中医治法(2分):
方剂(2分):
药物组成、剂量及煎服法(2分):
西医治疗措施(4分):
中医疾病诊断:虚劳;中医证型诊断:脾胃虚弱证。
西医诊断:缺铁性贫血。
西医诊断依据:
【1】具有头晕、乏力、口唇眼睑色淡等症状和体征。
【2】Hb96g/L,MCV70n,CH20pg,MCHC23%,血清铁浓度6.9μmol/L,总铁结合力74.7μmol/L,转铁蛋白饱和度20%,血清铁蛋白9μg/L。
【3】骨髓铁染色显示:骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼红细胞11%,红细胞内游离原卟啉1.2μmol/L。
中医治法:健脾和胃,益气养血。
方剂:香砂六君子汤合当归补血汤加减。
药物组成、剂量及煎服法:木香10g,砂仁6g(后下),陈皮10g,半夏9g,党参12g,白术10g,茯苓15g,甘草6g,当归6g,黄芪30g。
三剂,水煎服。日一剂,早晚分服。
西医治疗措施:
【1】病因治疗。
【2】铁剂治疗:一般用硫酸亚铁。
【3】辅助治疗。